Kommentar til folderen »Gen-tests og medikament monitorering« distribueret af Laboratoriet, Epilepsihospitalet i Dianalund

Fra Laboratoriet, Epilepsihospitalet i Dianalund rundsendes for tiden folderen »Gen-tests og medikament monitorering« til psykiatriske speciallæger i Danmark. Der tilbydes CYP2D6 og CYP2C19 gentest med henblik på start af medicinering med doser, der er individuelt tilpassede, og for at fastslå unormal omsætning af psykofarmaka.

Vedrørende start af medicinering bemærkes det, at svartiden på en standardtest er op til fem arbejdsdage og to dage for en akuttest (pris 2.200 kr.). Hvad ligger der i en individuelt tilpasset dosis? En gentest for CYP2D6 opdeler en patientpopulation i en homozygot gruppe for det normale allel (vildtypen), en heterozygot gruppe, en gruppe uden vildtypen og derfor uden funktionsdygtigt 2D6 enzym, og endelig en gruppe med duplikationer af genet med en gendosiseffekt til følge. En person uden funktionelt 2D6 enzym benævnes en langsom omdanner (poor metabolizer), mens homo- og heterozygote for vildtypen kaldes hurtige omsættere (extensive metabolizers). Personer med genduplikationer er kaldt ultra-hurtige omsættere. For psykofarmaka angivet som afhængige af 2D6 i folderen er middel steady-state koncentrationen (normaliseret for dosis) hos poor metabolizers ca. det dobbelte af niveauet for extensive metabolizers, dog med en mindre forskel for haloperidol [1-3]. Der er flerfold variation inden for og store overlap mellem grupperne. En langsom omdanner i genetisk henseende kan have en hurtigere omsætning end en såkaldt hurtig omsætter. Flere enzymer medvirker nemlig ved omsætningen (CYP3A4, 1A2, m.fl.) for-uden 2D6, der i øvrigt udviser stor variation i ekspression [4]. Testen kan vanskeligt foranledige en individuelt tilpasset dosis, og udtrykket »fastslå« om en patients omsætningshastighed ud fra en gentest er direkte uheldigt.

For stoffer som nortriptylin og perfenazin er det rationelt at sigte mod den halve daglige dosis sammenlignet med standarddosis for en patient uden 2D6-enzym, men man kan ikke regne med at ramme passende dosis lige netop for den enkelte patient. Hertil kræves en serumværdi. Der kan tages en blodprøve efter 3-4 dage (3-5 halveringstider) med en omtrentlig vurdering af steady-state niveauet hos de fleste patienter, og herefter følges op med yderligere blodprøver for individuelt at tilpasse dosis. På denne måde får man hurtigere dosis på plads end ved at vente en uge på svar om, hvorvidt hel eller halv standarddosis skal danne udgangspunkt. I øvrigt kan det generelt være hensigtsmæssigt at indlede med en relativ lav dosis, for at patienterne kan tilvænne sig bivirknin-gerne.

Det konkluderes, at folderen »Gen-tests og medikament monitorering« fra Dianalund giver et unuanceret billede af de laboratoriemæssige forhold ved psykofarmakologisk behandling. Endelig bemærkes, at de fleste nyere psykofarmaka enten ikke eller kun i ringe grad er afhængige af omsætning ved enzymerne 2D6 eller 2C19.

SVAR