Kommentar til »Førsteprincipræsonnement i klinisk diagnostisk tænkning«

Diagnostik er en lægelig kernekompetence, måske endda kernekompetencen. Dermatologi er en af de specialer, hvor man beskæftiger sig med flest forskellige diagnoser, dels på grund af en rig diagnostisk tradition, dels på grund af den meget brede vifte af faktorer, som indgår i hudsygdomme.

Vi har derfor med stor interesse læst Muhammad Sabbahs gennemgang af de tankeprocesser, som ligger til grund for diagnostik i klinikken [1]. I artiklen beskrives tre ræsonnementer: Mønstergenkendelsen, den logiske og den biologiske. Ihvorvel vi påskønner det dermatologiske eksempel, som illustrerer mønstergenkendelsen, vil vi gerne minde om, at man altid skal gøre sig differentialdiagnostiske overvejelser selv ved simple diagnoser, og desuden, at det tager nogen tid og øvelse at genkende selv simple diagnoser som f.eks. herpes zoster.

For nogle år siden havde vi mulighed for at studere eye tracking i forbindelse med diagnostik på baggrund af fotografier af forskellige hudsygdomme. Eye tracking tillader objektiv fremstilling af de områder i synsfeltet, som personen fokuserer på. Metoden benytter triangulering og anvendes bl.a. til design af komplekse systemer som f.eks. flycockpit (hvad ser piloten på?) eller som våbenstyrende sigtemiddel i fly. Vores undersøgelse havde til formål at se, hvilke aspekter af det kliniske billede som tiltrak sig opmærksomhed. Vi undersøgte personer uden viden om hudsygdom, let øvede og eksperter fra dermatologisk afdeling. Patologiafdelingen udfyldte rollen som klinisk uøvede eksperter i visuel diagnostik. Radiologer kunne have været et alternativ til patologerne, men blev fravalgt på grund af deres altovervejende monokromatiske erfaringsgrundlag. Resultatet bekræftede, at novicer benytter en systematisk dekonstruktion og efterfølgende deduktion, mens eksperter ser på blot få steder i billedet og mønstergenkender på et øjeblik. Førsteprinciptankegangen falder for os at se derfor logisk i forlængelse af de to andre tilgange, dvs. i de differentialdiagnostiske overvejelser, som naturligt følger al diagnostik.

En bedre forståelse af den diagnostiske proces har stor betydning for uddannelsen af fremtidens læger. De skal have de fornødne forudsætninger for at kunne hjælpe patienterne, og her tænker vi ikke kun på behovet for et stort hjerte og en kvik hjerne, men også mere jordnært en tilgang til læring. I erkendelse af, at mønstergenkendelse spiler så stor en rolle, bør fantasien spille en tilsvarende stor rolle i uddannelsen. Mønstre genkendes med fantasi, og fantasi spiller en rolle for hukommelsen [2]. Hvis den eneste musik, man hører, er ABBA, er sandsynligheden for at kende forskel på Mozart og Haydn mindre, end hvis man har et bredere grundlag.

Vi underviser derfor bredere end pensum med følgende formål:

1. Man skal vide lidt om meget. Undervisningsmaterialet omfatter derfor kunst, arkitektur og meget andet »paradermatologisk«. Formålet er at eksemplificere princippet mønstergenkendelse. Kun en bred og utvungen tilgang til mønstergenkendelse gør det muligt at opdage nye mønstre. I alle aspekter af livet bør man være forberedt på, at nye problemer opstår, og at disse ikke nødvendigvis følger samme mønstre som de problemer, vi kender. Ud over mønstergenkendelse arbejdes der med logiske analyser af observerede former.

2. Foruden »lidt om meget« bør de uddannelsessøgende vide »meget om lidt«. Her skal de mulige løsninger på problemet findes, og denne del af undervisningen kræver både en stringent logik og en grundlæggende forståelse af den tilgrundliggende biologi.

Alle tre modeller for diagnostik kommer således i brug i undervisningen. Vi takker for den fine oversigt, der kan udleveres til de uddannelsessøgende og dermed gøre læringen endnu bedre.