Kommentar til kasuistik »Diagnostiske overvejelser ved 16-årig pige med multiple personligheder«

Vi har med stor interesse læst kasuistikken om diagnostiske overvejelser ved 16-årig pige med multiple personligheder [1]. Vi glæder os over interessen for psykopatologi og invitationen til at bidrage med diagnostiske overvejelser. På baggrund af den korte beskrivelse og uden at nogen af os har set patienten, gør vi os følgende overvejelser:

Patienten beskriver at have hørt stemmer siden femårsalderen, men at det senere blev klart for hende, at det hun hører, er »altere«. Erkendelse af, at der var tale om »altere«, opstod efter, at hun havde læst om dissociativ identitetsforstyrrelse på internettet.

At høre nogen tale til sig, uden at der er en relevant sansestimulus er en auditiv verbal hallucination, uafhængigt af hvordan patienten vælger at forklare oplevelsen. Har man hallucinationer, er der per definition tale om et psykotisk fænomen, og det har denne patient tilsyneladende oplevet, siden hun var fem år. Det er værd at bemærke, at patientens særprægede indre univers først reelt blev delt med andre ved den aktuelle indlæggelse.

Konstateringen af, at patienten kan skelne imellem sin egen indre verden og den fælles ydre verden, viser ikke noget om psykose eller ikke psykose. Det peger derimod på et intakt »dobbelt bogholderi«, et fænomen, som ses ved skizofreni og blev beskrevet første gang af E. Bleuler i begyndelsen af det sidste århundrede [2].

De mange »altere«, som befinder sig i »headspace«, beskrives som selvstændige personligheder, som kan styre hendes krop. De taler både til patienten selv og kommunikerer indbyrdes. Dette system har kvalitet af relativt udbyggede vrangforestillinger. »Headspace« er ikke sted, men et system. Dette system kan ikke vurderes nærmere på den foreliggende beskrivelse. Hvorvidt denne oplevelse kan klassificeres som et egentlig 1. rangssymptom, vil kræve en nærmere beskrivelse af, om der er en oplevelse af, at denne styring er udefrakommende. I alle tilfælde har styringsoplevelsen relation til en vrangforestilling.

Som forfatterne påpeger, så er der fuld kontinuitet af bevidstheden hos patienten. Et af kardinalfænomenerne ved dissociativ personlighedsforstyrrelse (DID) er jo netop, at de forskellige personligheder ikke har fælles bevidsthed. Således mangler et kernesymptom ved DID, og samtidig beskriver patienten flere symptomer, herunder hørehallucinationer og vrangforestillinger, som ikke kan rummes under diagnoserne DID, ADHD, Aspergers eller belastningsreaktion. Man får indtryk af, at årsagen til, at DID indgår i de diagnostiske overvejelser, er, at patienten selv mener at have denne lidelse. Vi er således enige med forfatterne i, at patienten ikke opfylder kriterierne for DID.

Med den nye psykopatologiske information, som kommer frem under indlæggelsen som 16-årig, må man revurdere diagnoserne og fortage en analyse af sammenhængen mellem de forskellige symptomer i det livshistoriske forløb. Patienten var i 9. kl. blevet diagnosticeret med ADHD og Aspergers syndrom. Men da vi nu har viden om, at patienten formentlig har været psykotisk siden femårsalderen, står Asperger- og ADHD-symptomer i et ganske andet lys. Opmærksomhedsforstyrrelser og motoriske forstyrrelser ses ved andre tilstande end ADHD og er hyppige ved psykotiske tilstande.

Ifølge det traditionelle medicinske princip bør man søge at finde en diagnose, som kan dække det fulde sygdomsbillede frem for at benytte flere diagnoser til dække billedet. I den beskrevne case kunne man overveje, om diagnosen skizofreni mon ikke kunne dække det fulde sygdomsbillede, såvel symptomatologi som forløb.

Forståelsen af »alteruniverset« som en psykologisk beskyttelsesfunktion og dermed årsagen til psykopatologien kan ikke komplet afvises. Men det er vigtigt at holde sig for øje, at psykopatologi handler om beskrivelse af fænomener, ikke om årsagsmekanismer. I den aktuelle sygehistorie er der tale om auditive hallucinationer, vrangforestillinger, dobbelt bogholderi og fragmentering af selvet opretholdt over et årti, uanset ved hvilken mekanisme disse måtte være opstået.