Kommentar til kasuistikken »Iatrogent synstab ved æstetisk fillerbehandling«

Æstetisk behandling med hyaluronsyreholdige fillerprodukter anføres som værende den næsthyppigste, ikkekirurgiske, kosmetiske procedure i ansigtet. I givet fald er det glædeligt, at »æstetiske behandlere« er særligt opmærksomme på alvorlige komplikationer til den udførte behandling. Forfatterne beskriver i diskussionsafsnittet, hvordan man »bør« håndtere patienter med alvorlige komplikationer, herunder specifikt i relation til synstab. Denne håndtering inkluderer akut retrobulbær injektion med hyaluronidase. I den forbindelse appellerer forfatterne til regionernes vagtbærende øjenafdelinger med anbefaling om at holde sig »ajour med de anbefalede retningslinjer for akut intervention«.

Øjenafdelingen på Vejle Sygehus har vagtbærende funktion i Region Syddanmark. På vegne af Vejle Øjenafdeling, Sygehus Lillebælt, Syddansk Universitetshospital, ønskes med dette indlæg at kommentere på opfordringen fra kasuistikkens forfattere. Dette gøres i håb om at afstemme forventninger i forhold til inddragelse af landets øjenafdelinger – og særligt for at undgå uhensigtsmæssige patientforløb i fremtiden.

Den præsenterede kasuistik omhandler en 24-årig kvinde, der opsøger æstetisk klinik med ønske om reduktion af »rande under øjnene«. Som følge af fillerbehandling tilkommer hyperæmi af huden periokulært samt svarende til forsyningsområde for aa. angularis, dorsalis nasi et supratrochlearis. Endvidere beskrives livedo reticularis-lignende hududslæt med pustler i hudområdet over nasojugal sulcus og blefaroptose. På mistanke om arteriel embolus bliver der, 12 timer efter fillerbehandling, givet subkutan injektion af hyaluronidase i det fillerbehandlede område. Det anføres, at der ikke var okulær involvering.

Sygehistorien beskriver en komplikation til fillerbehandling, der kun afficerer huden. I den beskrevne case formodes den subkutant injicerede hyaluronidase at have opløst hyaluronsyren i fillerproduktet og dermed begrænset skaden. Til trods for at sygehistorien ikke beskriver okulær involvering, har forfatterne i både titel, indledning og diskussion primært fokus på komplikationer, der påvirker synsfunktionen – herunder den mest frygtede embolisering svarende til a. centralis retinae. Forfatterne mener, at retrobulbær injektion med store doser af hyaluronidase bør prioriteres højt ved påvist synstab. Dermed sidestilles effekten af subkutan og retrobulbær injektion umiddelbart.

Det er væsentligt at understrege, at der ikke er evidens for effekten af behandling med retrobulbær hyaluronidase. Der findes kun få kasuistiske beskrivelser, hvor det er forsøgt, alle med yderst tvivlsom effekt. De fleste kasuistikker er mangelfulde i forhold til undersøgelse af øjnene og vurdering af synstab forud for eventuelt forsøg med retrobulbær injektion af hyaluronidase. Dette illustreres med al tydelighed i den aktuelle sygehistorie, hvor den 24-årige kvinde netop beskriver synssløring og dobbeltsyn. Men ved den objektive undersøgelse på en øjenklinik findes upåfaldende forhold, herunder normalt visus og normal motilitet. Derfor vil vi fraråde, at æstetiske behandlere giver retrobulbær injektion, da det slet ikke er givet, at patienten har påvirkning af synet trods subjektive gener. Ydermere skal man holde sig for øje, at enhver retrobulbær injektion er forbundet med alvorlige risici, bl.a. perforation af bulbus, beskadigelse af synsnerven samt retrobulbær blødning [1], som kan medføre varigt synstab.

I forlængelse af ovenstående vil vi anbefale, at de æstetiske behandlere informerer om mulige alvorlige komplikationer, herunder varigt synstab, forud for fillerbehandling. Der må ikke være en forventning om, at tilstanden kan behandles med en retrobulbær injektion, og at synet herved kan remittere.

Patienter med okulære symptomer i relation til fillerbehandling bør vurderes af øjenlæge, så de oftalmologiske fund kan blive beskrevet. Der findes ingen retningslinjer for akut intervention, og håndteringen vil derfor bero på en konkret vurdering.