KRAM

Det Nationale Råd for Folkesundhed har udgivet »Giv borgerne et KRAM. En pjece om Kost, Rygning, Alkohol og Motion«. Målgruppen er politikerne i kommunerne, som skal »vide, hvor de får mest sundhed for pengene«. Rådet foreslår, at prioriteringen »tager udgangspunkt i dels, om der er tale om et problem af en vis størrelse, dels om der er dokumentation for, at en indsats virker«.

Hvad giver sundhedsproblemer en vis størrelse? Rådet skriver, at målet er reduktion af forekomsten af de sygdomme vi dør af. De mest almindelige dødsårsager er kræft og hjerte-kar-sygdomme, og mange af dem er påvirkelige af adfærdsændringer på de fire udvalgte områder. Men døden skal jo have en årsag, så det er måske ikke det mest relevante at se på samtlige dødsårsager. Det siger Rådet nu heller ikke, at det gør; det taler om tidlig død uden at angive, hvad aldersgrænsen er. Hvis man ser på tabte leveår før 70-års-alderen, er ulykker, selvmord og kræftformer de hyppigste dødsårsager, som de fire udvalgte risikofaktorer ikke nødvendigvis er årsagsfaktorer til [1]. Ønsker Rådet ikke, at kommunerne gør noget for at reducere dødeligheden i disse yngre aldersgrupper?

Her vil jeg lade ligge, at sundhed kan være andet end fravær af sygdom, og i stedet pege på, at sygelighed kan måles på andre måder end død. »Problemet« er ikke givet på forhånd - f.eks. er de hyppigste årsager til udstødning fra arbejdsmarkedet i form af helbredsbetinget førtidspension, psykiske lidelser og muskel-skelet-lidelser. Ser man på langvarig sygdom og funktionsnedsættelse, er det muskel-skelet-lidelser, og ser man på sengedage på sygehusene og samfundsmæssige omkostninger, er det psykiske lidelser [1]. Regeringen har i sit program »Sund hele livet« også disse med på sin liste over folkesygdomme, men dem har Rådet valgt at se bort fra. Vil man gøre noget ved disse lidelser, er det ikke nok at satse på de fire risikofaktorer, selv om alkoholmisbrug kan føre til psykiske lidelser og fysisk inaktivitet til muskel-skelet-lidelser. Man kan få det indtryk, at de fire udvalgte risikofaktorer, som jo har domineret folkesundhedspolitikken i hvert fald siden den forrige regerings program fra 1999, har defineret de problemer, som skal løses, snarere end omvendt.

Hvad med evidensen? Rådet skriver, at forebyggelse skal hvile på evidens på samme måde som behandling. Fire eksperter inden for forskning om de fire nævnte årsager til sygdom har bidraget til pjecen. Rådet konstaterer, at viden om, hvad der skal til for at reducere disse årsager, dvs. indsatsen (parallellen til behandling) er »mere begrænset, og de forslag, der gives vedrørende metoder, er i et vist omfang baseret på erfaring og sund fornuft«. Da der ikke er inviteret bidragydere, som har forsket i interventioner på forskellige områder, og da Rådet har fravalgt at bringe referencer, ved læseren ikke hvilke af de mange forslag, som gives i pjecen, der har evidens for sig, og hvilke der bygger på forfatternes sunde fornuft. Det er heller ikke så lige til at skabe evidens inden for forebyggelse, bl.a. fordi den i endnu højere grad end klinisk praksis er kontekstafhængig [2].

I »Sund hele livet« har regeringen opstillet tre mål for folkesundhedspolitikken: Middellevetiden skal øges markant, antallet af år med god livskvalitet skal øges, den sociale ulighed i sundhed skal reduceres mest muligt. Det Nationale Råd for Folkesundhed har valgt at fokusere på det første mål, selv om det også berører det andet, såfremt den påvirkes af de fire risikofaktorer. Der er ikke et ord om social ulighed i sundhed.

Det Nationale Råd for Folkesundhed har således valgt at definere sundhedsproblemerne på en måde, så mange af de sygdomme, folk døjer med men ikke dør af, risikerer at blive glemt i kommunernes forebyggelsesindsats. Det er rådet selvfølgelig i sin fulde ret til, men det kunne være interessant at få en begrundelse.