Kritik af dokumentation i sundhedsvæsenet er et udbredt fænomen

En ofte fremført kritik er, at sundhedspersonale bruger for meget tid på dokumentation. Ansatte i sundhedsvæsenet oplever det som en »administrativ byrde«, og læger, sygeplejersker og andet sundhedspersonale føler sig presset af kravene om at registrere detaljeret information.

Kritikken går især på, at:

– dokumentation går ud over den tid, de har til direkte patientkontakt.

– dokumentation er til for dokumentationens skyld, og som ofte ikke giver mening.

– dokumentation er skabt af administrative lag, der ikke har det nødvendige indblik i de kliniske arbejdsvilkår.

I kritikken overses ofte, at dokumentation spiller en central og afgørende rolle i forhold til patienters sikkerhed, kvaliteten af pleje og effektiviteten af sundhedssystemet.

I arbejdet som risk manager på et stort hospital støder man ofte på resultaterne af manglende dokumentation.

Der er især tale om en direkte betydning for patienterne. Uden præcis og komplet dokumentation kan sundhedspersonale risikere at overse vigtige patientoplysninger såsom allergier, tidligere diagnoser, ordineret medicin eller aktuelle behandlinger. Hvilket kan føre til manglende eller forkerte behandlinger eller medicinfejl, som kan være skadelige og endda livstruende for patienten

Der er ikke kun patienterne, der bliver sårbare i forbindelse med manglende dokumentation. Manglende dokumentation kan gøre sundhedspersonale og institutioner juridisk sårbare. I tilfælde af klager, erstatningssager eller retssager med manglende dokumentation for, at behandlingen blev udført korrekt og i overensstemmelse med gældende standarder. Dette kan føre til bøder, erstatningskrav eller andre juridiske sanktioner ud fra princippet om, hvad der ikke er dokumenteret, er ikke sket.

Fra patientsikkerhedsarbejdet er jeg bekendt med, at personale, som er involveret i utilsigtede hændelser, især de alvorlige, ofte bliver dybt påvirkede af oplevelsen (second victim ).

Et væsentligt aspekt i diskussionen af dokumentation er, at manglende dokumentation kan forhindre effektiv kvalitetssikring og forskning inden for sundhedsvæsenet. Forskere og politikere stoler på nøjagtige data for at kunne vurdere effektiviteten af behandlinger og forbedre sundhedstjenester. Uden disse data er det svært at træffe informerede beslutninger eller implementere forbedringer.

Ud over medicineringsprocesserne er kommunikation mellem sundhedspersonale også et stort sikkerhedsmæssigt problem. Ved vagtskifter er personalet afhængige af dokumentation for at få en hurtig opdatering på patientens tilstand og igangværende behandling. Mangler denne information, kan det føre til fejl eller forsinkelser i plejen. Et problem, der også kendes i forbindelse med flytning af patienter fra en afdeling til en anden eller mellem sygehuse.

Effektiv dokumentation er derfor afgørende for sikker og effektiv patientpleje samt for operationel og juridisk integritet inden for sundhedssektoren

Eksemplerne er mange.

Et udbredt problem er, at FMK ikke bliver ajourført, således at der ikke er et reelt billede af den medicin, der er nødvendig for patienten. Manglende ajourføring i FMK ved seponering eller opstart på clopidogrel med dramatisk betydning for patienten er en kendt problematik.

Manglende information om implantater hos patienter, der kommer til MR-skanning skaber logistiske problemer med aflysninger eller allokering til anden tesla-maskine.

Kommunikationen er ofte mangelfuld i forbindelse med udskrivelse. Det fremgår af et stort antal rapporterede utilsigtede hændelser baseret på kommunikationen mellem hospitaler og kommuner. Karakteristisk for disse hændelser er, at de medfører usikkerhed i genoptræningsforløb, plejeniveau og patienter, der ikke får hjemmebesøg. Der er endog eksempler på, at patienter selv må informere kommunens sundhedspersonale eksempelvis ved sårskift.

I forbindelse med erstatnings- eller klagesager møder man ofte følgende formulering i afgørelserne:

Ved vurdering af sagen er der tale om en afvejning af beviser. I den forbindelse har journalmaterialet en høj bevismæssig værdi, da det er udarbejdet i tæt tidsmæssig sammenhæng med behandlingen og på et tidspunkt, hvor der endnu ikke verserede en erstatningssag.

Der er desuden journalføringspligt.

Konklusion

Dokumentation i sundhedsvæsenet kan variere meget fra afdeling til afdeling og mellem forskellige sundhedsinstitutioner. Manglende information kan føre til uoverensstemmelser i behandlingskvaliteten, vanskeligheder ved dataudveksling og en risiko for misforståelser, når patientoplysninger overleveres mellem sundhedsprofessionelle.

Det lille uddrag af puljen af mange eksempler viser, at korrekt dokumentation har stor betydning for patientsikkerheden og behandlingskvaliteten.

Den juridiske betydning for det kliniske personale bør ligeledes være en del af personalets bevidsthed.