Debat
Kritik af prostata-kampagnen
20. jun. 2008
4 min.
Prostatacancer Patientforeningen, PROPA, har den 9. juni 2008 lanceret en landsdækkende kampagne, som i stort opsatte og iøjefaldende annoncer informerer om hyppighed og dødelighed af prostatacancer (PCa) samt om symptomer fra urinvejene, som kan skyldes sygdommen. Kampagnen har udløst skeptiske kommentarer fra flere urologer (forfatterne inklusive ) - kommentarer, som bortset fra en artikel i Dagens Medicin er viderebragt uden seriøsitet i den skrevne presse. Polemikken har skabt uro og tvivl blandt patienter og kolleger. Da emnet ikke egner sig til debat i overskriftsform og korte interviews, finder vi en uddybende replik påkrævet.
PROPA's ledelse skal komplimenteres for deres store indsats for prostatacancerpatienter og deres pårørende. PCa er i de senere år blevet mere synlig i offentligheden parallelt med, at mere følsom diagnostik og øget anvendelse af serum-prostataspecifikt antigen (PSA) har ført til markant stigning i incidensen. Selv om PCa i dag er den hyppigste cancer blandt mænd, er mortaliteten uændret ca. 1.100 per år.
Der er ingen tvivl om, at målet for PROPA og danske urologer er at nedbringe PCa-mortalitet og -morbiditet. PROPA og Dansk Urologisk Selskab (DUS) er derimod uenige om midlerne til at nå dette mål. Rationalet for PROPAs kampagne er, at kræft, opdaget i tide, kan helbredes. Men PCa adskiller sig fra andre kræftformer både ved en meget høj prævalens af små tumorer (>50 % hos mænd over 60 år) og en meget langsom vækst over decennier, før canceren bliver et klinisk problem. Kun en brøkdel af de mænd, der huser en lille cancer i deres prostata, når således at blive syge og miste leveår. En aggressiv og sensitiv detektionsstrategi resulterer derfor uvægerligt i overdiagnostik og -behandling.
PROPAs annoncer oplyser om en række symptomer, som kan skyldes PCa. Symptomerne retfærdiggør lægebesøg, og de kan alle ses ved PCa - men ingen er specifikke for PCa. Faktisk er der god evidens for, at risiko for PCa blandt mænd med forhøjet PSA er størst hos mænd uden vandladningssymptomer, mens der blandt de symptomatiske oftere er alternative forklaringer på det forhøjede PSA som benign prostatahyperplasi eller inflammation. PROPAs kampagne retter sig derfor ikke præcist mod en særlig højrisikogruppe af mænd men øger i stedet den generelle bevidsthed om PCa som en alvorlig trussel mod liv og helbred. Mange flere vil få målt PSA - om ikke andet, så for en sikkerheds skyld - og dermed indføres i et vist omfang PSA-screening af den mandlige befolkning.
Vil vi så med den strategi kunne reducere mortalitet og morbiditet? Det er desværre ikke bevist. Store ambitiøse screeningsstudier pågår i både Europa og USA, men anvendelige resultater kan først forventes om 5-7 år. Til gengæld er der evidens for, at ukontrolleret PSA-måling vil øge incidensen af PCa dramatisk - eksemplificeret primært i USA. I Sverige, hvor incidensen er godt dobbelt så stor som i Danmark, er mortaliteten af PCa upåvirket og meget lig den danske. Da vi mangler præcise værktøjer til at prædiktere sygdommens forløb hos den enkelte patient, vil resultatet blive overbehandling. Vi kan let komme til at operere eller strålebehandle mindst 7-9 mænd for hver patient, der reddes fra død af PCa. For screeningsdetekterede patienter, der typisk har meget små og relativt veldifferentierede og ufarlige tumorer, kan forholdet blive så skævt som 50:1. DUS mener ikke, at en sådan overbehandling er etisk forsvarlig. Selvom brugen af PSA i tidlig detektion og screening stadig har fortalere i USA og Canada, er der en voksende erkendelse af overbehandlingens omfang og konsekvenser. Autoritative organisationer som Canadian Task Force on Preventive Health Care, American College of Physicians og American College of Preventive Medicine fraråder ligesom Svensk Urologisk Forening også PSA-baseret screening af den mandlige befolkning for PCa.
Indtil vi bedre kan skelne behandlingskrævende PCa fra cancer, der ikke behøver aggressiv terapi, kan en strategi, der blot øger incidensen af små og ofte fredelige tumorer, ikke anbefales. Rekommandationerne, som de fremstår i 2005 i Klaringsrapporten om PCa, fastholdes derfor af DUS: PSA skal bestemmes hos patienter, hos hvem symptomer eller fund gør PCa til en diagnostisk mulighed. Bortset fra mænd med svær arvelig disposition (to eller flere førsteledsslægtninge med PCa) frarådes fortsat PSA-måling hos asymptomatiske mænd.