KRONIK Birgit Viskum og Kjeld Møller-Pedersen: Lad os få registreringer med mening

Sundhedsministeren har udtalt til Ugeskrift for Læger [1], at det heldigvis er en åben dør, man løber ind, med ønsket om at sætte fokus på registreringer i det danske sundhedsvæsen. Det er positivt, men det bør blive et mere samlet og strategisk eftersyn af hele kvalitets- og patientsikkerhedsområdet i stedet for fragmenterede eftersyn og brandslukninger. De centrale håndtag til effektivisering af kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet ligger ikke kun i de etablerede organiseringer og indsatsområder, men bør inkludere forsknings- og uddannelsesområdet. Og dét kræver en mere bevidst prioritering af en forskningsbaseret udvikling, som det bl.a. er beskrevet i to rapporter udarbejdet i et samarbejde mellem Forskningsnetværk for Patientsikkerhed og Kvalitet i Sundhedsvæsenet og KORA [2, 3].

Behovet for et eftersyn aktualiseres af de udfordringer, sundhedsvæsenet står over for med begrænsede resurser og samtidige krav om forbedringer af kvalitet og patientsikkerhed. Det er ikke nødvendigvis uforenelige dagsordener, men det forudsætter en langt større skarphed på, hvad der virker, hvor og hvordan – ubehageligt meget er kontekstafhængigt – for at sikre, at der ikke kun forandres, men at det også reelt forbedrer kvaliteten og patientsikkerheden. Den senere tids debat om bureaukrati relateret til registreringer og fortællinger om muligt uændrede problemer med patientsikkerheden er symptomer på den manglende skarphed og viden. De følgende to eksempler illustrerer, hvorledes der ved nye tiltag fortsat anvendes resurser til registrering og rapportering, uden man har evidens for, om eller hvordan det kan bidrage til forbedringsarbejdet.

Utilsigtede hændelser

Lad os starte med rapportering af utilsigtede hændelser. Ved utilsigtede hændelser forstår man på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldtes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende. Der er snart 10-årsjubilæum for det nationale lovbestemte rapporteringssystem af utilsigtede hændelser. Baggrunden for loven var flere større uden- og indenlandske undersøgelser [4], der viste en betragtelig forekomst af skader i forbindelse med behandling på sygehusene. Rapportering blev den formaliserede »løsning« på problemet, ud fra en antagelse om at rapportering ville synliggøre problemerne og, gennem analyse af årsagerne, bidrage til løsning af problemerne. Rapporteringssystemet har bidraget til at synliggøre (nogle) problemer og til at skabe større åbenhed på sygehusene om fejl og utilsigtede hændelser. Det er godt og en nødvendig forudsætning for en fælles bevidsthed om morgendagens risici. Derimod er det usikkert, hvor og hvordan rapportering af utilsigtede hændelser har gjort en forskel for patienternes sikkerhed. Med knap 50.000 utilsigtede hændelser rapporteret fra sygehusene i 2012 og 150.000 utilsigtede hændelser fra det samlede sundhedsvæsen kan man sætte spørgsmålstegn ved, om denne uhåndterbare store mængde rapporter bidrager til bedre indsigt og øget forbedring i forhold til for fem år siden, hvor der var 20.000 rapporter.

Begrænset læring

Patientombuddet, som varetager driften af rapporteringssystemet, har udtalt, at den begrænsede læring af rapporteringen skyldes, at institutionerne i sundhedssektoren er meget autonome og tilsyneladende har meget svært ved at dele viden og især tage ved lære af andres erfaringer [5]. Det er en både forhastet og forenklet analyse, som ikke understøttes af den forskningsbaserede viden på området. Patientombuddet er lige nu i gang med at ændre den måde, man klassificerer de utilsigtede hændelser på, med en forhåbning om, at det kan give et bedre grundlag at agere på og dokumentere effekten af. Det vil være tredje gang, der ændres i klassifikationen – uden at der er tilvejebragt et teoretisk grundlag for, at der kommer mere læring og patientsikkerhed ved at anvende resurserne på denne måde.

Det andet eksempel drejer sig om måling af omfanget af patientskader. I økonomiaftalen for 2013 aftalte regeringen og Danske Regioner, at patientskader skulle reduceres med 20%. Et krav, som er relevant på et tidspunkt, hvor det både i Danmark og internationalt diskuteres, om patientsikkerheden overhovedet er blevet bedre trods 10 års arbejde og anvendelse af betydelige resurser.

Ingen pålidelige målemetoder

Problemet med aftalen er bare, at man ikke har pålidelige metoder til at måle, om der rent faktisk sker en reduktion. Trods dette er der iværksat målinger af antal skader med et værktøj kaldet Global Trigger Tool på alle sygehuse i Danmark – velvidende, at resultaterne påvirkes af meget andet end det faktiske omfang af skader. Dermed bliver aftalen og forsøg på at måle opfyldelsen til endnu et bureaukratisk tiltag, som måske slet ikke bidrager til at forbedre patientsikkerheden. Og dermed bruges resurserne endnu en gang til registreringer med ukendt effekt i stedet for at prioritere midler til forskning, så vi fremadrettet har et bedre fundament for forbedring af kvalitet og patientsikkerheden, herunder hvilke alternativer der f.eks. er til Global Trigger Tool. Forskningsnetværk for Patientsikkerhed og Kvalitet i Sundhedsvæsenet afholdt i 2012 en workshop [6], hvor man netop drøftede udfordringerne ved at måle omfanget af patientskader på pålidelig måde. Her blev der vist problemer med Global Trigger Tool til måling af en reduktion i omfanget af skader. Der var enighed om at anbefale målrettet forskning for at få et bedre grundlag for dette, samtidig med at man, i stedet for et samlet globalt mål, sammenholder resultater fra flere forskellige metoder og indsatsområder.

Flere nøglepersoner inden for kvalitetsudvikling og patientsikkerhed fremhæver, at vi er nået langt med vores viden om, hvad problemerne er, men stadig mangler viden om, hvordan vi kan løse dem. Viden om problemer kalder på handling, men ofte iværksættes tiltag, som både er uden teoretisk grundlag og uden erfaringsmæssig dokumenteret effekt. Der er derfor et stort behov for egentlig implementeringsforskning, der skal sikre viden om, hvordan teoretisk velfunderede tiltag effektivt implementeres i meget forskellige kliniske sammenhænge. Efter implementering skal der følges op med forskningsbaseret effektmåling, og hvis effekten på patientsikkerheden står mål med de anvendte resurser, skal metoden spredes via effektive kanaler til andre relevante steder i sundhedssektoren. Både effektmåling og effektiv spredning af viden i et dynamisk og komplekst sundhedssystem er selvstændige forskningsområder, som stort set er uopdyrkede, hvilket blandt andet fremgår af de to rapporter om forskning på kvalitets- og patientsikkerhedsområdet i Danmark [2, 3]. Forskningen i Danmark er stadig stærkt fragmenteret og spredt ud på enkeltstående projekter fordelt på en række mindre forskningsmiljøer. En af konklusionerne i rapporterne er, at den systematiske forskning på området er begrænset, og at der stadig mangler dokumentation for resultaterne af og effektiviteten i kvalitetsindsatserne.

Der har i de seneste 20 år været et stigende fokus på kvalitetsudvikling, herunder stigende resurseanvendelse og prioritering af området med nationale krav til sundhedsvæsenet som f.eks. Den Danske Kvalitetsmodel, rapportering af utilsigtede hændelser og rapportering af data til kliniske kvalitetsdatabaser. Det er på tide, at denne udvikling følges op med en samlet strategi med samtidig prioritering af forskning på de områder, hvor der mangler viden, for at kunne effektivisere og dokumentere arbejdet med forbedring af kvalitet og patientsikkerhed.