Nyt Cochranereview sammenligner screening for blod i afføringen med sigmoideoskopi og meget taler for, at skopi har bedre effekt. Læs også svar fra overlæge Morten Rasmussen her.
De bedste forebyggelsesprogrammer nedsætter dødeligheden af en sygdom ved at nedsætte sygdomsforekomsten. De næstbedste nedsætter dødeligheden ved tidligere diagnostik, men ikke sygdomsforekomsten. De ringeste nedsætter dødeligheden, men øger sygdomsforekomsten på grund af overdiagnostik af sygdom, der ellers aldrig ville være påvist.
For kræftscreening findes eksempler på alle tre typer. Screening for livmoderhalskræft nedsætter forekomst og dødelighed ved påvisning af forstadier. Screening for tarmkræft ved undersøgelse for blod i afføringen nedsætter dødeligheden, men ikke sygdomsforekomsten. Screening for bryst- og prostatakræft nedsætter måske dødeligheden, men øger sygdomsforekomsten på grund af overdiagnostik.
I november 2010 blev det som en del af Kræftplan III besluttet at indføre screening for tarmkræft ved at teste for blod i afføringen (faecal occult blood testing, FOBT) [1]. Siden er der kommet lodtrækningsforsøg, der undersøger screening med sigmoideoskopi én eller to gange. Evidensen for begge typer screening er netop sammenfattet i et Cochranereview [2]. Effekterne af interventionerne er opgjort individuelt, men de er også sammenlignet med hinanden i en netværksmetaanalyse.
Det er vigtigt at bemærke, at forsøgene, der undersøgte FOBT, benyttede en ældre, mindre sensitiv test end den, der skal indføres i Danmark. Det er derfor muligt, at det danske program vil have større effekt på den sygdomsspecifikke dødelighed, men der er ingen dokumentation herfor fra lodtrækningsforsøg [1, 2]. Derimod er der ikke grund til at forvente, at den mere sensitive FOBT-test vil have de ekstra fordele, som screening med sigmoideoskopi kan tilbyde.
I fire lodtrækningsforsøg (329.614 deltagere) har man undersøgt FOBT-screening mod ingenting, mens man i fem (414.747 deltagere) har undersøgt sigmoideoskopiscreening mod ingenting. Der er ingen direkte sammenligninger. Screening med FOBT reducerede dødeligheden af tarmkræft med 14% (95% konfidens-interval (KI): 0,80-0,92), mens screening med sigmoideoskopi reducerede dødeligheden med 28% (KI: 0,65-0,79) [2]. I begge tilfælde vurderes, at pålideligheden af studierne er høj, og at det er usandsynligt, at nye studier væsentligt vil ændre estimaterne. Den indirekte sammenligning viste en reduktion på 15% (KI: 0,72-1,01) ved sigmoideoskopi i forhold til FOBT. Indirekte sammenligninger er mindre pålidelige, selvom der statistisk tages højde for forskelle i forsøgsdesign. Forfatterne konkluderede forsigtigt, at de ikke kunne bevise, at den ene metode var bedst.
Alligevel peger analyserne stærkt i retning af, at screening med sigmoideoskopi er bedst, også på andre punkter. Dette underbygges af den biologiske forståelse af sygdommen og undersøgelsernes virkningsmekanisme. Det er velkendt, at screening for blod i afføringen primært er baseret på tidlig diagnostik og vil overse ikke kun mange forstadier, men også kræft [2]. Screening med sigmoideoskopi er primært baseret på fjernelse af forstadier (polypper). På den anden side undersøger man kun den nederste tredjedel af tyktarmen.
En væsentlig forskel er effekten på sygdomsforekomsten. Screening med FOBT nedsatte ikke forekomsten (relativ risiko: 0,95, KI: 0,88-1,02), mens sigmoideoskopi reducerede den med 18% (KI: 0,73-0,90), hvilket svarer til fire færre kræfttilfælde pr. 1.000, der tilbydes undersøgelsen. Et enkelt forsøg med sigmoideoskopiscreening påvirkede ikke sygdomsforekomsten, men det havde kun seks års opfølgning, mod ti år eller mere i de øvrige [2]. Kvaliteten af evidensen blev nedgraderet til ”moderat” i Cochranereviewet på grund af dette, hvilket man godt kan anfægte. Den indirekte sammenligning af de to screeningsmetoder viste en reduktion på 15% (KI: 0,72-1,02) ved sigmoideoskopi i forhold til FOBT. Forskellen blev signifikant i de sensitivitetsanalyser, der udelukkede et amerikansk studie af FOBT med meget høj frekvens af koloskopi, og i analysen- der kun inkluderede forsøg med ti års opfølgning.
En opdatering af det amerikanske studie af FOBT [3] blev publiceret næsten samtidig med Cochranereviewet og var derfor ikke medtaget. Der var større effekt på den sygdomsspecifikke dødelighed, relativ risiko 0,68 (KI: 0,56-0,82). Dette skyldes sandsynligvis, at man i studiet koloskoperede 28-38% af deltagerne, afhængigt af screeninginterval, mod kun 4-9% i de øvrige studier af FOBT [2, 3], men også en høj testfrekvens, samt at kun de, der udtrykte interesse i at blive screenet, blev randomiseret. Der var ingen effekt på den totale dødelighed (relativ risiko: 1,00, KI: 0,99-1,01), og der var ikke adgang til data om sygdomsforekomsten [3].
Hverken screening med FOBT (relativ risiko: 1,00, KI: 0,99-1,01) eller sigmoideoskopi (relativ risiko: 0,98, KI: 0,95-1,01), reducerede den totale dødelighed, men det var studierne heller ikke dimensioneret til. Den totale dødelighed i studierne var ca. 250 pr. 1.000 deltagere i opfølgningsperioden, mens chancen for at undgå at dø af tarmkræft var ca. 1 pr. 1.000 inviterede til FOBT-screening. Det er derfor klart, at effekten af interventionen er meget beskeden, set i et større perspektiv. Dette bør man gøre opmærksom på i invitationer til tarmkræftscreening, uanset metode.
En anden vigtig fordel ved sigmoideoskopi er, at man kan nøjes med en enkelt indkaldelse, sammenlignet med f.eks. ni screeningsrunder i det danske lodtrækningsforsøg med FOBT [2]. Færre screeningsrunder må forventes at reducere den psykiske stress forbundet med kræftscreening.
På grund af forskelle i måden at rekruttere på, kunne deltagelsesprocenter ved de to typer screening ikke sammenlignes. De var selvsagt afhængige af, om studierne inkluderede dem, der udtrykte interesse for at blive screenet, eller den brede befolkning. På grund af varierende henvisningskriterier varierede koloskopifrekvensen så stærkt mellem studierne, at en sammenligning var vanskelig. Således blev mellem 4% og 38% af deltagerne i studier af FOBT koloskoperet, og mellem 5% og 35% af deltagerne i studier med sigmoideoskopiscreening [2].
Som det kendes fra andre kræftscreeningprogrammer [3], var skadevirkningerne dårligt opgjort, særligt for FOBT. De psykiske skadevirkninger var særligt dårligt undersøgt, og retvisende resultater er stærkt afhængige af en velunderbygget undersøgelsesmetode [4]. De fysiske skadevirkninger var hovedsageligt knyttet til de opfølgende undersøgelser med koloskopi, og frekvensen var sandsynligvis lige så afhængig af de valgte henvisningskriterier som af screeningmetoden. En væsentlig skadevirkning blev defineret som perforation, blødning, eller død inden for 30 dage efter undersøgelsen og forekom hos hhv. 0,3 pr. 1.000 deltagere i FOBT-screening, og 0,8 pr. 1.000 deltagere i sigmoideoskopiscreening. Ikke ubetydelige antal. Dette skal man også informere om i invitationerne, uanset metode.
Grundlaget for indførelsen af tarmkræftscreening har ændret sig væsentligt siden Kræftplan III. Den nuværende viden giver god grund til at forvente, at en enkelt undersøgelse med sigmoideoskopi har betydelige fordele. Der er selvsagt væsentlige spørgsmål, der ikke er afklaret. For eksempel indeholder Cochranereviews ikke økonomiske analyser. Men med en projekteret årlig udgift til det vedtagne program på 400 mio. kr. når det er fuldt implementeret, burde der være økonomisk råderum til at overveje alternativer. Det planlagte program koster 2,7 mio. kr. pr. udskudt dødsfald, hvis det officielle danske estimat på 150 om året holder stik.
Det er væsentligt at få afklaret dette spørgsmål nu. Erfaringen viser, at det er markant vanskeligere at afskaffe et screeningsprogram end at undlade at indføre det, selv når evidensen er entydig [5], og det ser ud til, at screening med sigmoideoskopi har betydelige fordele på centrale områder.
LITTERATUR
Sundhedsstyrelsen, Enhed for sundhedsplanlægning. Anbefalinger vedrørende screening for tyk- og endetarmskræft, 2010. www.sst.dk/publ/Publ2010/PLAN/Tarmkraeft/AnbefalingerScreeningTarmkraeft2010.pdf
Holme Ø, Bretthauer M, Fretheim A et al. Flexible sigmoidoscopy versus faecal occult blood testing for colorectal cancer screening in asymptomatic individuals. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD009259.
Shaukat A, Mongin SJ, Geisser MS et al. Long-term mortality after screening for colorectal cancer. New Engl J Med 2013;369:1106-14.
Brodersen J, Siersma V. Long-term psychosocial consequences of false-positive screening mammography. Ann Fam Med 2013;11:106-15.
Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Universal health checks should be abandonned. BMJ 2013;247:f5227.
