HSMR bruges som overordnet kvalitetsmåling af sygehusene. Men det er ikke en egnet målestok. I denne kronik foreslår Jan Utzon, Bo Sparsø og Inger Siemsen - alle fra Region Hovedstadens Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed - en ny måde at måle sygehusenes kvalitet på
HSMR (hospital-standardiserede mortalitetsrater) har i en årrække været anvendt som et overordnet mål for den samlede kvalitet på hospitalerne såvel nationalt som internationalt. HSMR anvendes som mål for kvalitet i forskellige sammenhænge, blandt andet i Patientsikkert Sygehus projektet og i regionale kvalitetshandlingsplaner. Endvidere indgår en reduktion af HSMR som et element i økonomiaftalen mellem regeringen og regionerne. Tallene bliver løbende offentliggjort af Sundhedsstyrelsen og vækker betydelig interesse i den danske sundhedsdebat. Modellen til beregning af HSMR er aktuelt ved at blive revideret, så den fremover kan give et mere retvisende billede af udviklingen i dødeligheden på sygehusene.
Der er imidlertid i mange fagkredse bred enighed om, at HSMR er uegnet til monitorering af kvalitet og patientsikkerhed i sygehusvæsenet. Der er således publiceret en række artikler, der i høj grad stiller spørgsmål ved værdien af HSMR til kvalitetsmonitorering og patientsikkerhed . Der har fra starten af brugen af HSMR været opmærksomhed på, at det er problematisk at bruge disse tal til retvisende sammenligninger, idet det påpeges, at en række forhold, der ikke er relateret til den faglige kvalitet, har betydning for beregningen af HSMR. Endvidere er HSMR i sin nuværende udformning for uspecifik, som grundlag for konkrete initiativer.
Der har på baggrund af de nævnte problemer med HSMR været et ønske om at finde en indikator for faglig kvalitet, som alternativ eller supplement til HSMR. Der vil her blive foreslået en overordnet indikator - lad os kalde den ”kongeindikator” - som tager afsæt i de ca. 60 Landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Hver database har et antal indikatorer, typisk 5-10, hvoraf de fleste har en standard for god kvalitet. Indikatorerne, som udtrykker god kvalitet på det konkrete sygdomsområde, og de tilhørende standarder, er fastsat af fagspecialister på tværs af hele landet indenfor de pågældende sygdomsområder.
Forslag til ”kongeindikator”:
Forslaget er løbende at måle på antallet af indikatorer i de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, hvor standarden er opfyldt, som andel af samtlige indikatorer med standarder:
summen af indikatorer, hvor standarden er opfyldt
----------------------------------------------------------------------
summen af alle indikatorer, der har en fastsat standard
Kongeindikatoren udtrykker, i hvilken udstrækning der samlet leves op til de til enhver tid gældende faglige standarder og indikatorer. Indikatorer og standarder i databaserne ændres i takt med den faglige udvikling. Kongeindikatoren skal derfor opfattes som udtryk for den bedste faglige standard på det pågældende tidspunkt og kan derfor ikke ureflekteret anvendes til sammenligning over tid.
Datagrundlaget for beregningen er det samme på tværs af afdelinger (specialer), hospitaler og regioner og leveres i dag af regionernes kvalitetsudviklingsprogram, (RKKP) til de regionale ledelsesinformationssystemer (aktuelt leveres data fra ca. 40 databaser). Det vil således være muligt at benchmarke på tværs, og at bryde indikatoren ned på relevante organisatoriske niveauer, fx kan indikatoren beregnes på hospitalsniveau. Der kan således følges op direkte i forhold til de enkelte databaser og sygdomsområder, da man kan se på hvilke hospitaler, afdelinger og specialer, hvor de fastsatte standarder ikke er opfyldt.
For at sikre, at databaser på små sygdomsområder med mange indikatorer ikke kommer til at vægte uforholdsmæssigt meget foreslås det samtidig, at alle databaser vægtes ens. Dette kan ske ved, at beregne den relative standardopfyldelse for hver database. Herved fremkommer en værdi mellem 0 og 1 for hver database (fx 0,7 = 70 % af databasernes standarder er opfyldt). Summen heraf divideres med antallet af databaser. Herved fås et gennemsnitligt mål for standardopfyldelsen på tværs af databaserne. Det skønnes på baggrund af en vurdering af de seneste årsrapporter fra databaserne, at målopfyldelsen aktuelt i Region Hovedstaden vil være i størrelsesordenen 60-70%.
Fordele ved ’kongeindikatoren’:
• Det er muligt, modsat HSMR, at dykke ned i data og få indsigt i, hvad det er, der over tid er sket, som har medført en såvel positiv som negativ udvikling
• Værdien for ”Databasekongeindikatoren” kan, hvis det ønskes, sammenlignes med andre regioner, hospitaler og afdelinger, datagrundlaget er fælles
• Indikatoren dækker sygdomsområder, som bl.a. er kendetegnet ved at omfatte ”de store”, ”de dyre” og ”de alvorlige” sygdomme
• Det har bl.a været foreslået at udvælge nogle nøgleindikatorer i databaser på nogle af de store sygdomsområder. Man undgår med dette forslag en favorisering af udvalgte databaser, herunder lange snakke om hvilke sygdomsområder og hvilke indikatorer der er vigtigst inden for de enkelte sygdomsområder
• Psykiatrien er indeholdt i ”Databasekongeindikatoren” (er ikke indeholdt i HSMR)
Ulemper / Opmærksomhedspunkter:
• Indikatorer og standarder ændres over tid, og der kan derfor ikke direkte sammenlignes over tid, men er til gengæld til en hver tid udtryk for den bedste faglige standard, fastsat af fageksperter på landsplan
• HSMR dækker ca. 80 % af alle patientgrupper, det er uvist, hvor stor en procent del ”Databasekongeindikatoren” ca. dækker, men ”de store”, ”de dyre” og ”de alvorlige” sygdomsområder er inkluderet
Det er håbet, at artiklen kan give anledning til debat, måske der også i kongeindikatoren er faldgruber, som vi har overset, så refleksioner modtages gerne. Det er klart, at der er en forpligtelse til at forholde sig til kvaliteten af behandling og pleje på landets sygehuse, men det er også fundamentalt nødvendigt at have ydmyghed over for emnets kompleksitet. I Region Hovedstaden er det besluttet, at man vil arbejde videre med en sådan ”kongeindikator”.
i) Lars Ulrik Gerdes & Arne Poulstrup Dødsfald er ikke egnede til monitorering af kvalitet og patientsikkerhed i sygehusvæsenet. Ugeskr Læger 2012;174:2769-72..
