KRONIK Janne Lehmann Knudsen: Nye udfordringer i kræftbehandlingen

In many ways oncology care is an extreme example of the best and worst in health care today

(Delivering high quality cancer care, Institute of Medicine 2013)

Hver tredje dansker får kræft, og hver fjerde dør af denne sygdom. I løbet af de næste ti år forventes hyppigheden af kræft at stige med 30%, først og fremmest fordi vi bliver ældre. Samtidig forventes det, at flere overlever og vil bidrage til et stigende behov for sundhedsydelser.

I marts måned tager Kræftens Bekæmpelse og Danske Multidisciplinære Cancergrupper på deres årlige fælles kræftkonference fat på den kapacitetsmæssige udfordring, der er som følge af denne viden. Ud over øget kapacitet må opgaveløsningen nødvendigvis ændres, for udviklingen stiller andre krav, hvis bedre overlevelse og livskvalitet er målet. Det understreges i en ny rapport fra Institute of Medicine (IOM), som er en uafhængig, nonprofit-organisation i USA, der har til formål at sikre objektiv og autoritativ rådgivning til beslutningstagere og offentlighed [1].

Særlig udfordring i Danmark

At vi i Danmark står med en særlig udfordring i forhold til overlevelse, understreges af en OECD-rapport. I 2008 placerede den os på en lidet flatterende 32. plads [2].

Der er i de senere år er tilført sundhedsvæsenet omkring 7 mia. kr. til kræftbehandling som opfølgning på tre kræftplaner. Kapaciteten er udvidet, behandlingen centraliseret, multidisciplinære cancergrupper er etableret, og der er nu fælles kliniske retningslinjer inden for de 29 sygdomsområder, hvor derforeligger kræftpakkeforløb. Den ledelsesmæssige opmærksomhed er skærpet bl.a. efter kritik fra Rigsrevisionen [3]. Mange har skubbet på denne udvikling, og det synes som om, at vi nu begynder at se en forbedring af overlevelsen. Om det rykker ved Danmarks placering i forhold til de øvrige OECD-lande vides ikke, men det er endnu ikke slået igennem i nordisk sammenhæng, hvor vi fortsat ligger i bunden [4]. Også den nationale ventetidsmonitorering dokumenterer, at der stadig er et stykke vej til opfyldelse af de fagligt begrundede mål, som er centrale i kræftpakkerne.

Amerikansk kvalitets-satsning

I IOM-rapporten: »Delivering High Quality Cancer Care« foreslår man med afsæt i den foreliggende viden, hvordan det amerikanske sundhedsvæsen fremover kan sikre kræftbehandlingen. Man fremhæver problemstillinger og løsninger, som ikke har været meget fremme i debatten i Danmark.

If. IOM er de største udfordringer at sikre en patientcentreret, evidensbaseret og koordineret indsats. De handlingsrettede anbefalinger knytter i prioriteret rækkefølge især an til:

• En patientcentreret indsats med fokus på fælles beslutninger, styrket patientcentreret kommunikation og psykosociale problemstillinger.

• Kompetente sundhedsprofessionelle med uddannelse i kommunikation og palliation og geriatrisk viden inden for kræftområdet.

• Evidensbaseret effektvurdering af kræftbehandling i en population, som reelt afspejler den befolkningsgruppe, som rammes af kræft.

• Klinisk praksis skal hurtigst muligt bringes i overensstemmelse med forskningens resultater.

• Informationsteknologi, der understøtter en fælles beslutningsproces og sikrer, at kvaliteten kan analyseres på tidstro data med anvendelse af såvel kliniske som patientrapporterede resultatmål (PROMs).

• Et tilgængeligt sundhedsvæsen, som anvender resurserne effektivt og har fokus på lighed.

Rapporten peger på, at den voksende gruppe af ældre kræftpatienter hyppigt har fysiologiske, fysiske eller kognitive deficit og derved mange komplekse helbredsproblemer og multimorbiditet. De har behov for psykosocial støtte og faglig kontinuitet gennem hele forløbet. Det skal derfor undgås, at flere forskellige specialer uafhængigt af hinanden og uden overblik over patientens samlede situation, hver varetager sin særlige sygdom og efterlader patienten i et limbo med ringe patientsikkerhed og behandlingskvalitet til følge. Processen, hvori beslutning om behandling træffes, skal styrkes. Evidensen skal forbedres, og det skal sikres, at behandlingen er patientcentreret og dermed i overensstemmelse med den kræftramtes præferencer og samlede situation.

Brug for mere evidens

Trods forskelle i organisering og finansiering synes kvalitetsudfordringerne på kræftområdet at være ens i landene i Europa og i USA. Rapportens relevans for den danske kræftindsats er åbenbar.

Også hos os er der behov for en målrettet, strategisk udvikling, som sikrer en evidensbaseret, effektiv, patientcentreret og sammenhængende indsats, som kan føre til bedre resultater.

Evidensen for behandlingen af ældre er begrænset. I de allerfleste kliniske studier er høj alder og multimorbiditet eksklusionsgrund, og behandlingens indflydelse på den fysiske og kognitive funktionsevne bliver oftest ikke undersøgt. Forhold som overlevelse, bivirkninger og livskvalitet er langtfra altid entydige eller velbeskrevne.

Undersøgelser af kræftpatienters oplevelser og patientsikkerhedsdata viser, at vi ikke har formået at udvikle en patientcentreret kræftbehandling og organisering af indsatsen uden væsentlige svigt i patientsikkerheden, selv om den foreliggende viden klart indikerer, at det er af betydning for resultaterne [5, 6].

Også danske studier viser, at der ikke i tilstrækkelig grad tages hensyn til den enkelte patients præferencer. Ofte oplyses der ikke om forskellige muligheder, idet behandlingen vælges på baggrund af, hvad lægen tror, at patienten har som mål. Dertil kommer, at patienten potentielt har andre præferencer end et så langt liv som muligt. Vi ved, at danske kræftpatienter efterspørger at blive yderligere involveret i beslutning om behandling. Det skal ske i et samarbejde, der er baseret på, at lægen har viden om den kræftsyges samlede helbredsituation og mulige behandlinger, hvor patienten er tilstrækkeligt informeret til at kunne afveje fordele og ulemper i forhold til sin egen situation [4].

Et skridt i den rigtige retning

Anbefalingerne i IOM’s rapport forekommer så relevante og præcise, at de umiddelbart kan overføres til danske forhold. Men vi har yderligere i vort sundhedsvæsen nogle særlige problemer, som skal afhjælpes. Først og fremmest må der skabes sammenhæng i behandlingen både på det organisatoriske plan og i den enkelte kræftpatients forløb. Kræftens Bekæmpelses barometerundersøgelse, der kortlægger patienternes erfaringer gennem behandlingsforløbet og de kræftspecifikke sikkerhedsanalyser, viser, at der er store problemer i form af informations- og kontinuitetstab, så snart flere hospitaler eller afdelinger er involveret. Også i den enkeltes forløb efterlyses der større sammenhæng og klarere ansvarsplacering. Det må konstateres, at kontaktpersonordningen ikke har løst problemet, og vi bør derfor se på, hvorledes arbejdstilrettelæggelse, organisering og ansvarsforhold kan ændres, så vi kan sikre, at patienten kan føle sig tryg ved at have en læge, der tager ansvar for at sikre det samlede behandlingsforløb - på tværs af afdelinger og specialer.

Kræft har en høj sundhedspolitisk prioritet, og det er et rimeligt krav, at vi i et velstående velfærdssamfund som det danske, kan give en kræftpatient en behandling, som er på linje med kvaliteten af de øvrige velfærdsydelser. En udvikling efter de retningslinjer, der angives i IOM-rapporten med vægt på at sikre en evidensbaseret, effektiv og patientcentreret behandling, vil være et skridt i den rigtige retning.