KRONIK Steffen Hjøllund: Behandlingsansvarlighed – ja tak

Leif Vestergård Pedersen (LVP) citeres i Ugeskrift for Læger for at mene at »offentligt ansatte hospitalslæger er blevet regelstyrede lønmodtagere, der går mere op i, hvornår de kan gå hjem, end i, hvordan det går med patienten« [1]. Det billede kan jeg ikke genkende – trods ca. 20 år i det danske hospitalsvæsen betydeligt nærmere frontlinjen end LVP.

LVP opfinder begreberne »episodelæge« og »behandlingsansvarlig læge«. LVP har haft nogen af de mest magtfulde stillinger i ledelsen af det danske sundhedsvæsen siden 1995, så han har i høj grad haft mulighed for at påvirke udviklingen. Det har han også gjort, men efter min opfattelse ikke til den positive side.

Erfaringer fra en århusiansk medicinsk afdeling

Et par eksempler:

I 2003 var jeg reservelæge på Medicinsk Afdeling A på Århus Amtssygehus. Det var en o.k. afdeling i dagtiden, men ikke om natten. Vagtarbejdets fysiske belastning grænsede til det umenneskelige med mange samtidige opgaver. Det var f.eks. ganske almindeligt at blive afbrudt af 5-6 opkald på »hyleren« fra vagtlæger eller sygeplejersker på afdelingerne under én journaloptagelse. Man måtte hver gang forlade patienten og gå til en telefon. Men jeg oplevede, at det værste var frygten for ikke at nå at følge op på et vigtigt undersøgelsessvar for en af de utallige patienter, der flimrede forbi i nattens løb. Ordinationerne måtte jeg derfor ofte udfærdige som skud fra hoften på baggrund af den umiddelbare klinik, fordi det ikke var realistisk at få tid til at følge op på prøvesvar senere på vagten. Episodelæge? Der var hyppigt sygefravær blandt kollegerne. Jeg lod mig på denne baggrund vælge som fællestillidsmand og reservelægerådsformand for Yngre Læger. Men det faglige system var magtesløst: Afdelingsledelsen og hospitalsledelsen havde andre prioriteter. Via mine tillidsposter fik jeg indsigt i, at Arbejdstilsynet var involveret: Arbejdstilsynet havde rettet en hård kritik mod de arbejdsforhold, som yngre læger blev udsat for. LVP havde haft møde med Arbejdstilsynet desangående, men det havde ikke medført forbedringer. Vi yngre læger troede ikke, at det kunne blive værre.

Nattevagten skulle løbe stærkere

Så kom beslutningen om at nedlægge Odder Sygehus. Da man lukkede for modtagelse af medicinske patienter i Odder, skulle de medicinske afdelinger på Århus Amtssygehus modtage disse patienter. Statistikken viste, at der i Odder gennemsnitligt kom < 2 nyindlagte medicinske patienter hver nat, så derfor ville vagtberedskabet på Amtssygehuset ikke blive øget om natten. LVP var amtssygehusdirektør i det daværende Århus Amt og havde i pressen talt for de besparelser, der skulle hentes ved at nedlægge vagtlag. LVP deltog i et møde på Århus Amtssygehus for sygehusets læger i anledning af, at Amtssygehuset skulle overtage Odders patienter. Der var ingen dialog: Ved præsentationen af planen sagde LVP blot, at »nattevagten skal nok løbe lidt stærkere«. Det udtalte han ordret, selvom han vidste, hvor svært overbelastet vagtarbejdet allerede var. LVP ville øjensynligt bevise over for sine arbejdsgivere i det politiske system, at han kunne spare vagtberedskaber. Og sådan blev det. Patientsikkerhed? Arbejdsmiljø? Kan LVP med rimelighed kritisere læger, der udsættes for en sådan belastning, for ikke at være »behandlingsansvarlige«?

De små sygehuse var berømte for høj grad af ansvarlighed: Patienterne blev ikke overset. Der blev ikke fra LVP's amtsledelse gjort noget for, at afdelingerne, der overtog patienterne, kunne videreføre dette overblik.

Kontaktlæge

Mange patienter blev tabt i det århusianske hospitalsvæsen. Det skete bl.a. for en mor til en journalist, der fik den rystende historie i medierne [2]. LVP stod derefter i spidsen for at udvikle reglen om, at alle patienter skulle have en »kontaktlæge«. Det lød godt i medierne – man kunne faktisk forledes til at tro, at det netop ville give behandlingsansvarlighed. Men der fulgte ikke nogen som helst resurser med det at være kontaktlæge. Tværtimod skulle vi dengang samtidig slås med den præmaturt indførte elektroniske patientjournal (epj), som medførte et kolossalt ekstra tidsforbrug. Der var heller ingen begrænsninger for, hvor mange patienter man kunne blive kontaktlæge for. Kontaktlægefænomenet var på det tidspunkt, da den blev indført, en falsk tryghed for patienterne og måske i realiteten snarere et system, der skulle vise, hvilken læge man kunne straffe næste gang, et forløb gik galt. Efterfølgende undersøgelser tyder heller ikke på, at princippet virker [3].

LVP citeres for at sige, at »Andre akademiske medarbejdere på Slotsholmen, i interesseorganisationer, kommuner og regionskontorer arbejder om morgenen, sent om eftermiddagen og i weekenden« [1]. Det lyder som om LVP og de andre, der færdes inde på marmorgulvene, går rundt og bekræfter hinanden i, hvor dedikerede de er i modsætning til alle andre. Hospitalslægernes arbejdstider omfatter foruden de ovennævnte som bekendt også helligdage, aftener og nætter. LVP & co. kender ikke virkelighedens arbejde i det danske sundhedsvæsen mellem blod, sved og tårer.

LVP citeres for, at lægers overenskomster er blandt årsagerne til udviklingen fra ansvarlig læge til »episodelæge« [1]. Det savner enhver begrundelse. Derimod er styringsinstrumenter under principper som New Public Management (som f.eks. DRG-point), direkte møntet på at belønne målbart samlebåndsarbejde og ikke hverken kvalitet eller forløbsansvarlighed.

Forhastet indførelse af speciallæger i front

Nu implementeres princippet om »speciallægen i front«. I Akutrapporten [4] anbefalede Sundhedsstyrelsen i 2007, at man inden for 5-10 år på hospitaler med akutmodtagelse skulle have døgndækkende tilstedeværelse af speciallæger i intern medicin, ortopædkirurgi, parenkymkirurgi og anæstesiologi. Hvornår og hvor det blev strammet op til parolen »speciallæger i front«, ved jeg ikke. Det står heller ikke klart, hvorfor regionerne forhaster sig med at gennemføre det, når der endnu ikke er speciallæger nok, og der i øvrigt stadig er tre år tilbage af den af Sundhedsstyrelsen forventede implementeringsperiode. Endelig finder jeg det uforståeligt, at man ikke anerkender læger, der er i det sidste år af common-trunc-delen af deres speciallægeuddannelse, for i denne sammenhæng at tælle som speciallæger (de er i hvert fald i de internmedicinske specialer de mest kompetente læger til at varetage behandlingen af akut syge patienter i et ikkegrenspecialiseret regi). Hvis der var speciallæger nok og økonomi til flere lægelønninger gav det mening. Hospitalerne har ingen af delene, men flytter alligevel speciallæger fra dagfunktion i deres grenspeciale til vagtarbejde som generalister. Vil dette ikke forringe muligheden for at agere som behandlingsansvarlig læge?

Fri os for karrieremagere i ledelsen

Jeg har valgt geriatri som speciale. I geriatrien er sikring af patientforløbene et centralt paradigme, der udmøntes i et tæt tværfagligt samarbejde.

Også overlægekollegerne fra de andre specialer ser jeg ofte arbejde på sygehuset efter almindelig fyraften – til trods for, at det ikke udløser nogen ekstrabetaling. Men vil de blive ved med det, når de fremover kommanderes i vagt?

Det er korrekt, at de dårligst uddannede, svage patienter uden resursestærke pårørende er taberne i det komplicerede sundhedsvæsen. Det er nødvendigt, at forløbene sikres, og kommunikationen tilpasses. Det kræver bl.a. tilstrækkelige personaleresurser og it-systemer, der virker.

Fri os for unyttige registreringer. Og fri os for karrieremagere i ledelsesstrukturen; de mest magtfulde stillinger i ledelsen af det danske sundhedsvæsen bør forbeholdes sygeplejersker, jordemødre og læger, som har personlig erfaring fra den kliniske virkelighed.