Kronisk dyb smerte - opfølgende indlæg I

Enhver spiller ser frem til gevinst. Potentielt stor, hvis kendte spilleregler følges. Truende eller fuldbyrdet ruin lurer, hvis værdi og brug af kort i hånden og på bordet er ukendte. Samme forhold gør sig gældende i spillet om liv og lemmer. Da mit tidligere indlæg [1] om kronisk dyb smerte af nogle [2] betragtes som bygget på futile hypoteser og teorier, fremlægges efterfølgende nogle åbne spillekort til fri disposition med specielt henblik på personligt valg af holdning til smerter i almindelighed og til kronisk dyb smerte i særdeleshed.

Opretholdelse af liv inden for naturlige rammer er betinget af individets funktionsdygtighed, indtil reproduktion har fundet sted. Da legemlig skade har en nøgleposition blandt de selektive kræfter, er smertesansen i så henseende af afgørende betydning. Længe før fjernsansernes fremkomst med deraf udviklet storhjerne til behandling af de modtagne signaler havde encellede organismer et forsvarsprincip, der fremdeles indgår i dyrerigets sanseapparater. Faktisk er alle celler, bakterier og protozoer inkluderet, udstyret med kationkanaler, der i princippet kan indgå i en nociceptor til udløsning af aktionspotentialer under mekanisk overlast.

Det første nervenetsystem er fundet hos coelenteraterne (f.eks. meduser). Formet som en gastrula medførte deres vækst med indhold af kontraktilt væv behov for kropsstøtte, hvilket førte til dannelse af mesenkymalt væv (tredje kimblad). Udvalgte celler fra ektodermen migrerede til det nye væv for at danne et radiært nervenet, bl.a. for at råde bod på de indemurede cellers tab af det frie cellelivs taksier. Nogle af nerveforbindelserne med både orto- og antidrom impulsføring. Næste trin i evolutionstræet blev de bilateralt symmetrisk opbyggede væsener, bilateria. Hertil hører anneliderne, hvis ældste fossiler er 700 millioner år gamle. Af dem er blodiglen et avanceret bløddyr med fjernsans, centralnervesystem med hjerne og et iltbærende kredsløb. Neurobiologisk udredning har vist, at deres polymodale C-fiber-nociceptorer har samme egenskaber som hos mennesket.

Hvirveldyr har radikulært anordnede motoriske nerver, medens deres primære afferente smertebaner (med orto- og antidrom ledning) har et segmentært overlappende arrangement. Spinalganglier, substantia gelatinosa og den vertikalt forløbende Lissauers tract danner tilsammen baggrunden for sensibilisering gennem nedsat smertetærskel og for segmentær udvidelse af områder med igangsatte nociceptorer (referred pain fra noceffektorer) - og fænomenerne er eksperimentelt demonstreret på spinaldyr.

Neurobiologisk hersker der ingen tvivl om, at polymodal C-fiber-nociception stammer fra truet eller allerede beskadiget væv. En bevislig cerebral mobilisering af det skitserede system er ikke forfatteren bekendt, hvorfor en rationel anskuelse af kronisk dyb smerte afgjort taler for en bagom liggende smertegenerator. Den består af en nociceptor og det tilstødende ekstracellulærrum (det tidligere urhav), hvori cellerne i givet fald ikke kan overleve uden organiseret hjælp. En hjælp der består af immobiliserende smerte og muskelværn.

Et forbehold gør sig dog gældende vedrørende bevisligheden. C-fiber-nociceptorens receptorzoner er af en størrelsesorden, der ikke tillader direkte stimulation. Af samme grund er transducermekanismen endnu ikke fastlagt, hvilket næppe spiller nogen ideologisk rolle i klinisk arbejde.

Fremsættelse af generelle forslag til løsning af problemer relateret til kronisk dyb smerte forudsætter generel enighed om den dybe smertes natur for at vide, hvorom talen er. Min opfattelse har været uændret siden 1960'erne, men et i 1967 personlig modtaget verbalt forbud mod publikation i strid med Københavns Universitets opfattelse, har selvsagt ikke virket fremmende.

Litteraturkilderne [3-5] har i væsentlig grad bidraget med saglig indsigt til forfatterens inspiration.