Skip to main content

Kroniske smerter - en kronisk udfordring

Overlæge Per Sjøgren, H:S Tværfagligt Smertecenter, Afsnit 7612, H:S Rigshospitalet. E-mail: rh12244@rh.dk

16. okt. 2006
6 min.

Der kan både i politiske kredse og i sundhedsvæsenet konstateres en øget opmærksomhed over for de kroniske sygdomme i befolkningen - de såkaldte folkesygdomme. Regeringen har i årevis satset ret ensidigt på at nedbringe ventelister til operative indgreb, mens kronikerområdet stort set har været ignoreret. Ugeskrift for Læger bragte for nylig en kronik af Vedsted & Olesen, og et tillæg, som satte fokus på vigtige kroniske folkesygdomme [1, 2]. Tillægget anfører, at omkring 40% af danskerne er kronikere. Det er indlysende, at en del disse kroniske sygdomme eller tilstande (hjerte-kar-sygdomme, diabetes, psykiske lidelser, cancer, osteoporose, COLD etc.) er delmængder af hinanden. Sundhedsstyrelsen har lanceret en »kronikermodel« og anfører, at »kronisk sygdom har en eller flere af følgende karakteristika: Sygdommen er vedvarende, har blivende følger, skyldes irreversible forandringer, kræver langvarig behandling og pleje og/eller en særlig rehabiliteringsindsats« [3].

Vedsted & Olesen diskuterer den essentielle og vanskelige problemstilling, der består i at definere »kronisk lidelse« og »kronisk tilstand« [1].

Smertecentre og -klinikker

I denne sammenhæng er det væsentligt at henlede opmærksomheden på de kroniske smerter. Indledningsvist skal det nævnes, at kroniske smerter umiddelbart opfattes som et symptom par excellence, men i international sammenhæng har det i årevis været diskuteret, om de skulle opfattes som et symptom/tilstand eller en kronisk sygdom per se [4]. Dette klassifikationsproblem synes også at være gældende for en del af de øvrige folkesygdomme. Kroniske smerter har i Danmark siden starten af 1980'erne været intensivt stude-ret og behandlet i særlige »kronikercentre«, nemlig smertecentre og -klinikker. Disse specialiserede smerteenheder, som i dag findes mange steder i landet og i alle universitetsbyer, har i årevis benyttet en tværfaglig behandling og rehabilitering (kognitiv adfærdsterapi, patientskoler, medicinsk behandling og stimulationsbehandlinger). Kontrollerede randomiserede undersøgelser har demonstreret positiv effekt af indsatsen i form af smertelindring, forbedret livskvalitet og nedsat forbrug af sundhedsydelser [5]. Herudover har man i Danmark en betydelig og internationalt anerkendt basal og klinisk forskningsindsats vedrørende smerter, og i de senere år er forskning vedrørende kronificeringsprocessen sat på dagsordenen [6].

Forekomst af kroniske smerter

Epidemiologiske undersøgelser i den vestlige verden har påvist høje og stadigt stigende prævalensrater for kroniske smertetilstande. Prævalensraterne angives meget varierende, men Verhaak et al fandt ved en minutiøs gennemgang af den relevante litteratur en gennemsnitlig kronisk smerteprævalens på ca. 15% i den industrialiserede del af verden [7].

I den landsrepræsentative interviewundersøgelse, Sund-hed og Sygeligheds Undersøgelsen (SUSY) fra 2000, som også har været anvendt til at ansætte prævalenser for en del af de øvrige kroniske folkesygdomme, var der indlagt specielle spørgsmål vedrørende kroniske smerter. Kroniske smerter er i international sammenhæng ofte operationelt defineret som varende mere end seks måneder. Prævalensen af kroniske smerter i den danske befolkning - undtaget kroniske cancersmerter - er 19%, og en incidensundersøgelse af en kohorte fra 1994 til 2000 (SUSY) viste, at kroniske smerter ikke nødvendigvis er »kroniske«, idet en del bedres eller ophører med at have smerter [8, 9]. Undersøgelsen viste imidlertid en nettotilvækst på 6.000-7.000 kroniske smertepatienter om året. Dette bringer spørgsmålet om reversibilitet/irreversibilitet ind i billedet, idet en del patienter, der ud fra definitionen havde kroniske smerter, synes at helbredes. Et fund, der er af største vigtighed ved eventuel fremtidig etablering af profylaktiske foranstaltninger.

Risikofaktorer og forbrug af sundhedsydelser

SUSY-undersøgelsen har samtidig identificeret en række risikofaktorer for at udvikle kroniske smerter: Køn (kvinder har større risiko end mænd), kort uddannelse, dårligt selvvurderet helbred og alder. Kroniske smerter er ofte forbundet med komorbiditet af psykologisk/psykiatrisk karakter og overvægt.

Patienter henvist til og behandlet på specialiserede smerteenheder repræsenterer kun en meget lille del af de personer, der rapporterer smerter i befolkningsundersøgelser. Det er imidlertid tydeligt ved vurdering af denne population, at risikofaktorer og prædiktorer er på linje med fundene hos kroniske smertepatienter i normalpopulationen [5, 10].

Kroniske smertepatienter har et stort forbrug af sundhedssystemet. Dette gælder ikke blot den stigmatiserede gruppe af smertepatienter, der henvises til specialiserede smerteenheder, men også for individer med kroniske smerter i normalbefolkningen, der benytter sundhedssystemet (både primær og sekundær sektor) dobbelt så meget som de, der ikke har smerter [11, 12].

»Shared care«

Inden for det kroniske smerteområde bør de praktiserende læger have en nøgleposition, og shared care er tidligere blevet forsøgt, uden at det dog har givet anledning til et permanent samarbejde. En kontrolleret randomiseret undersøgelse viste, at tværfaglig smertebehandling havde signifikant og langvarig effekt på smerter, livskvalitet og forbrug af sundhedsydelser, men at et relativt spinkelt samarbejde ingen effekt havde [5]. Andre mere intensive modeller for shared care bør derfor undersøges, og inspiration kan muligvis hentes fra den palliative indsats.

Konklusion

Vedrørende kroniske smerter har kronikerterapi og -omsorg været kendt i det danske sundhedsvæsen siden 1980'erne. Selvom betydelig viden er tilgængelig inden for området, er kompleksiteten fortsat overvældende, og simple løsninger, som for eksempel patientskoler, løser ikke problemerne. Der er behov for mere basalforskning, klinisk interventionsforskning, forskning i følgetilstande som angst/depression og kognitiv dysfunktion, epidemiologisk og sundhedstjenesteforskning for at kunne tilbyde bedre behandlingsforløb. Der synes således ikke at være simple løsninger på komplekse problemstillinger.

Når dette er sagt, bør den øgede interesse for »kronikerne« også inden for smerteområdet kunne udnyttes således, at den defensive behandling af de mest kronificerede patienter i de specialiserede smerteenheder - med relativ beskeden effekt - udvides med en offensiv profylaktisk indsats over for patienter med mere kortvarige og lettere smertetilstande. Denne indsats kan baseres på tilgængelig viden fra allerede eksisterende og pågående epidemiologiske undersøgelser, men kræver naturligvis tilførsel af ressourcer. Denne indsats burde etableres gennem et samarbejde mellem almen praksis og de specialiserede smerteenheder.

Det kroniske smerteområde er alt for omfattende og kompliceret til, at det alene eller hovedsageligt kan overlades til private smerteklinikker, således som det antydes i et referat fra et samråd i Folketingets Sundhedsudvalg den 2. september 2005. Problemets omfang taget i betragtning er det primært en samfundsopgave, som bør integreres og prioriteres højt i planlægningen af de nye regioners opgaver.

Litte ratur

Referencer

  1. Vedsted P, Olesen F. Kronikeromsorg i sundhedsvæsenet. Ugeskr Læger 2006;168:2588-9.
  2. Kronisk udfordring. Tillæg til Ugeskr Læger 2006;168(26-32).
  3. Jørgensen SJ, red. Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. København: Sundhedsstyrelsen, 2005.
  4. Breivik H, Kvarstein G. Smerte som helseproblem. Tidsskr Nor Lægeforen 2005;125:2807.
  5. Becker N, Sjøgren P, Bech P. Treatment outcome of chronic non-malignant pain patients in a Danish multidisciplinary pain centre compared to general practice: a randomised controlled trial. Pain 2000;84:203-11.
  6. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-25.
  7. Verhaak PF, Kerssens JJ, Dekker J. Prevalence of chronic benign pain disorder among adults: a review of literature. Pain 1998;77:231-9.
  8. Eriksen J, Jensen MK, Sjøgren P. Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark. Pain 2003;106:221-8.
  9. Eriksen J, Ekholm O, Sjøgren P. Development of and recovery from long-term pain. A 6-year follow-up study of a cross-section of the adult Danish population. Pain 2004;108:154-62.
  10. Becker N, Thomsen AB, Olsen AK. Pain epidemiology and health related quality of life in chronic non-malignant pain patients referred to a Danish multidisciplinary pain center. Pain 1997;73:393-400.
  11. Eriksen J, Sjøgren P, Ekholm O, Rasmussen NK. Health care utilization among individuals reporting long-term pain. An epidemiological study based on Danish National Health Surveys. Eur J Pain 2004; 8: 517-23.
  12. Eriksen J. Long-term chronic non-cancer pain. Epidemiology, health-care utilization, socioeconomy and aspects of treatment. Disputats. København: Københavns Universitet, 2004.