Kursskifte i svensk folkesundhedspolitik

I 2006 fik Sverige en borgerlig regering, bestående af en Allians af fire borgerlige partier. Den har nu udgivet et folkesundhedsprogram, »En förnyad folkhälsopolitik« [1], som i mange henseender indebærer et brud med den politik, som svenske socialdemokratiske, og borgerlige, regeringer har formuleret i de sidste 25 år [2]. Det mest markante er, at langt større opmærksomhed rettes mod de enkelte borgeres handlinger og ansvar og langt mindre mod sociale forskelle i sundhed. De vigtigste nye indsatsområder er: støtte til forældre, hvilket viser, at familien har en central rolle i regeringens optik, forebyggelse af selvmord, et emne, som den tidligere regering havde sat på dagsordenen, og som den nuværende fastholder, og bestræbelser på at fremme gode kost- og motionsvaner og reducere tobaksbrug. Adfærdsændringer får altså en helt central plads i politikken. Den er dermed i langt højere grad i overensstemmelse med de danske programmer end med de tidligere svenske programmer, men der er stadig forskelle.

Fokus på den enkelte, valgfrihed og styring

Programmet indledes med erklæringen, at: »Folkhälsoarbetet bör ha människans behov av integritet och valfrihet som grund«. Hvor tidligere svenske programmer har lagt stor vægt på politikernes ansvar, fremhæver den nye regering, at udgangspunktet er den enkelte borgers valg, rolle og ansvar. For at kunne løfte dette ansvar har borgerne brug for viden. I tråd med en klassisk liberal tænkning fremhæves oplysningsarbejdet: »Hälsoupplysning eller snarare hälsoinformation är en av de mest betydelsefulla aktiviteterna i det hälsofrämjande arbetet.«

Men regeringen standser ikke her; den ønsker at forme borgernes ønsker, handlinger og færdigheder; den skriver, at den vil »främja den enskildes intressen, ansvar och möjligheter att främja en god hälsa«, så den enkelte får »möjlighet att frivilligt genomföra förändringar i sitt beteende«. Det, den enkelte frivilligt skal gøre, er at leve sundere. Borgerne skal derudover formes ved at »utveckla sådana färdigheter som krävs för en hälsosam livsstil«. Der er med andre ord udtalte styringsbestræbelser i politikken. Tilsyneladende er der en modsætning: at regeringen både vil menneskers frihed, og at de skal bruge denne frihed til at opnå det, som regeringen finder bedst for dem. Man kan sige, at regeringen søger at forene to forskellige idealer: paternalistisk omsorg og respekt for individernes autonomi og valgfrihed. Hvis man anlægger et styringsanalytisk perspektiv, hvor styring af frie mennesker forudsætter, at de kan overbevises om, at de bør handle, som de styrende ønsker, giver det dog mening med denne kombination. Mennesker skal både være frie og lydige, selvstændige og autoritetstro, for at styringen skal lykkes.

Et eksempel på, hvordan man vil søge at formå borgerne til at træffe »de rigtige valg«, er såkaldt motiverende samtaler. »Det motiverande samtalet syftar till att öka individens motivation till beteendeförändring.« Det er således et middel til at styre mennesker til at ønske og gennemføre en given adfærdsændring, et middel til at gøre noget ved »eventu-ell bristande följsamhet« i forhold til lægens råd. Selvtillid er en egenskab hos det enkelte individ, som regeringen tilskriver stor betydning. »Ett dåligt självförtroende och små möjligheter att påverka sin situation ökar benägenheten att utsätta sig för olika risker när det gäller tobak, alkohol, narkotika och vid sexuella kontakter.« Derfor ønsker regering, at »individernas självkänsla och kapacitet stärks så att de blir i stånd att göra något aktivt för sin hälsa«. Den svenske regering ønsker endvidere at styrke det, de kalder menneskers egenmagt, empowerment. Præmissen for disse ræsonnementer er, at når mennesker vælger det usunde, er det, fordi de mangler erkendelse om, hvad de virkelig vil, derfor motiverende samtaler, og fordi de ikke tror på sig selv, derfor skal deres selvtillid styrkes. En usund adfærd ses ikke som en frit valgt adfærd. Det indgår ikke i tænkningen, at mennesker kan have andre ønsker og mål i livet, som de til tider sætter højere end sundheden, som nydelse, bekvemmelighed, spænding, religiøse og politiske mål, og at de derfor vil bruge deres valgfrihed til at prioritere andet end sundhed.

Utanförskap, en ny måde at omtale social ulighed i sundhed

Hvor tidligere svenske regeringer har skrevet meget om social ulighed i sundhed, forstået som sundhedsforskelle mellem sociale grupper med forskellige uddannelser, indtægter, erhverv, bopæl eller indvandrerstatus, taler Alliansregeringen om utanförskap som en faktor, der fører til dårlig sundhed. Begrebet svarer til det engelske begreb exclusion (et begreb, som bruges meget af New Labour), og det oversættes vel bedst til dansk med marginalisering. Det helt centrale element i denne placering udenfor er mangel på arbejde. Øget beskæftigelse var en mærkesag for Alliansen i valgkampen og er det fortsat, efter at den har fået regeringsmagten. Det er »av största vikt att så många personer som möjligt kan försörja sig genom eget arbete, framför allt för deras eget välbefinnande, men även för att bibehålla välfärden«. Det er et tilbagevendende tema, at øget beskæftigelse er det centrale middel til at opnå større sundhed. Mens den socialdemokratiske regering fremhævede velfærdsstaten som den vigtigste kilde til sundhed, ser den borgerlige beskæftigelsen som afgørende. Begge regeringer får deres politiske hovedmål, øget beskæftigelse henholdsvis udvikling af velfærdsstaten, til at gå op i en højere enhed med folkesundheden. Talen om utanförskap svarer til den danske regerings opfattelse af social ulighed i sundhed som det problem, at en mindre gruppe udsatte voksne har et ringe helbred. Problemet vedrører ikke hele befolkningen, som det gør, hvis det ses som en gradient, hvor stigende sundhedsproblemer følger med faldende indtægt eller uddannelse.

Et interessant nyt element i folkesundhedspolitikken er, at de såkaldte nationale minoriteter fremhæves. Det drejer sig om jøder, romaer, samer, sverigefinnar og tornedalingar, (som bor ved den finske grænse). Disse grupper er defineret ved at have et anerkendt minoritetssprog som jiddisch og tornedalsfinsk. De har været en del af det svenske samfund i mange generationer. I øvrigt har de ikke meget til fælles. De har forskellige særlige sundhedsproblemer, og disse har ifølge regeringen forskellige årsager. Regeringen vil iværksætte undersøgelser af deres sundhedsforhold, før den kommer med forslag til indsats. De indvandrere og flygtninge, som er kommet til landet i meget store tal i de seneste 70-80 år, men som ikke er anerkendte nationale minoriteter, omtales ikke i programmet. Regeringen bruger således to nye former for kategoriseringer: de marginaliserede og de nationale minorite ter, og dermed omformer den det sociale landskab, som politikken skal forholdes til. Den synliggør disse grupper, som ikke tidligere har haft særlig status i politikken, og usynliggør andre, indvandrere og flygtninge og de lavtlønnede og lavtuddannede, som er i arbejde.

Ingen skandinavisk model

Regeringen kombinerer i programmet konservatisme og liberalisme. En konservativ opfattelse af, at mennesker har brug for vejledning og hjælp til at træffe de rigtige valg, og at staten derfor skal hjælpe dem, og en liberal opfattelse af, at mennesker skal behandles som fornuftsvæsener, der selv kan og bør vælge, hvordan de vil forme deres liv. Regeringen vil have frie individer, som gør, som regeringen vil. Den kan med Metallica synge: »You can do it your own way; if it's done just how I say.« Med det nye program har Sverige således fået en folkesundhedspolitik, som i mange henseender minder om den danske regerings, både med dens konservative og liberale sider. Dermed har svenskerne flyttet sig, så de nu står længere fra den norske og tættere på den danske folkesundhedspolitik. Det er stadig svært at tale om en skandinavisk model på dette område [3]. Det svenske program adskiller sig dog fra det danske ved, at den ud over det som i Danmark kaldes KRAM-faktorerne, omtaler betydningen af sociale relationer, beskæftigelse og utanförskab, smitteforebyggelse, seksuel sundhed, og indsatser over for narkomani, ludomani, selvmord og støtte til forældre. En anden forskel er, at den svenske regering vil satse mange penge på forebyggelsen.