Kvaliteten i kvalitetsmodellen – en midtvejsevaluering

Der går dønninger igennem kvalitetsarbejdet på sygehusene i disse år. Regeringen og Danske Regioners grundtanke er, at vi skal bevæge os væk fra kvalitetskontrol og over mod kvalitets-forbedring^b. Specielt omkring brugen af data var man meget ambitiøs med ”den nye kvalitetsmodel” og nævnte, at det nye sundhedsprogram skulle ”forbedre det nationale datagrundlag og øge tilgængeligheden til sundhedsdata om kvalitet”. Programmet skal udfoldes fra 2015 til 2018, så det må være passende med en midtvejsevaluering af datadelen.

I tre oplæg fra Danske Regioner på et møde den 26/1 2017 fremlagde man visionerne for den nye model, og hvordan data skal ud og arbejde for forbedringer^c. Der er nogle forhindringer endnu, men i hvert fald står det klart, at Regionernes Kliniske Kvalitetsdatabase Program (RKKP) skal udgøre motoren for forbedringsarbejdet. Samtidig ønsker man, at forbedringsarbejde i sygehusene skal foregå i tæt samarbejde med de faglige selskaber for at sikre en forankring i klinikken.

Er data til rådighed?

Ud over at man kan være usikker på, om lægerne og RKKP er parate til at være ankermænd for forbedringsarbejde i afdelingerne, er der problematikken med data. Får klinikerne de nødvendige data til rådighed? Tænker man, at kontroldata er det eneste, der bærer forbedringsarbejde? Lad os se på, hvilke data der er brug for.

Der er brug for udkomme- og procesdata til arbejdet med kvalitetsforbedring^d [1]. Inden for quality improvement (QI)-arbejde vil vi gerne have udkommedata opgjort ugevis eller månedsvis og gerne have mulighed for at hente data tilbage i tid, så de kan opgøres i et seriediagram som basislinje inden et nyt forbedringsprojekt. Så har man et udgangspunkt til at måle indsatsen imod. Der vil desuden kunne være behov for at hente data ud, så de kan analyseres mere detaljeret, hvis man i en afdeling må konstatere, at man ikke opfylder en given standard for en indikator. Det er jo langtfra sikkert, at man alene ud fra de udmærkede årsrapporter fra de kliniske databaser kan afgøre præcist, hvilken målgruppe som måske skal gøres til genstand for et forbedringsprojekt. Statistiske tabeller er sjældent tilstrækkelige til den del.

Sjælen er procesdata

Selve sjælen i et QI-projekt er procesdata. Det er data, som demonstrerer, om den nye arbejdsproces rent faktisk bliver taget i anvendelse. De skal typisk genereres og opsamles ad hoc, når man starter et nyt projekt. I mangel af bedre vil det foregå i papirformat til indtastning i et regneark. Derved bliver udkomme- og procesdata adskilt, medmindre udkommedata også tastes ind i samme database.

Problemer med data til kvalitetsforbedring

Vi kan i klinikken kun med besvær få udkommedata. For at få dem er vi afhængige af, at andre skal prioritere at hente netop vores data til definition og løbende udtræk. Som det er lige nu i Region Midtjylland, kan man fremsende en ansøgning til det lokale kontor, som står for definitioner mv., og håbe, at ansøgningen bliver prioriteret til et møde til efteråret i år. Aggregerede data fra andre afdelinger til sammenligning kan købes af Forskerservice. RKKP´s årsrapporter giver et udmærket statusbillede, men hvis årsrapporterne ikke kun skal være historiske hæfter til hylden, bør man i en afdeling have mulighed for at analysere data nærmere og få opgørelserne løbende, f.eks. månedligt. Det vil i øvrigt også være vejen til at gøre data mest muligt valide.

Inden for mit eget område (fødsler) kan vi ikke engang tilgå data til Fødselsregisteret fra vores egen afdeling. Da Sundhedsstyrelsen blev splittet op i 2012, og Statens Serum Institut overtog bl.a. Fødselsregisteret, mistede vi muligheden for at hente data fra fødegangene. Efter at Sundhedsdatastyrelsen nu har overtaget kvalitetsdatabaserne, er der efter sigende en positiv udvikling i gang i forhandlingerne mellem Sundhedsdatastyrelsen på den ene side og Jordemoderforeningen og DSOG på den anden ift. at genoprette vores adgang. Men der er ikke noget gennembrud – endnu. I Region Midtjylland har vi på fødestederne valgt at gå sammen om at lave vores egen ekstra database med registrering af hændelser og indgreb ved fødslerne for at have adgang til i det mindste nogle basale tal. Så må vi dobbeltregistrere, indtil det andet fungerer.

Registrering på papir

Procesdata findes typisk ikke i epj i forvejen, og det er ikke ligetil at få dem derind, om overhovedet muligt. Det kræver nye definitioner og koder, som skal vedtages på højere plan. I et forbedringsprojekt i en afdeling vil man oftest opgive at gå den vej, og man vil være henvist til at registrere på papir ved siden af det vanlige.

Procesdata kan opgøres på papir som stakitter, men disse tillader ikke, at man kan gå tilbage og validere tallene eller relatere dem til udkomme (f.eks. analysere hvilket element af en ”forbedringspakke”, som har størst betydning) eller til karakteristika for populationen. Hvis man ønsker en mere fyldestgørende opgørelse, kan man få Datatilsynets tilladelse til en privat forskningsdatabase. En sådan database bliver knyttet op på en given medarbejder i afdelingen, som så ”ejer” den og har det juridiske ansvar.

Forslag til løsning

Fra Sundhedsdatastyrelsens side overvejer man at etablere certificerede forskningsmiljøer, som kan få godkendelse til at trække nødvendige data til forskningsprojekter. Tanken er, at dette kan være svaret på den relevante frygt for, at data ”flyder” rundt omkring på uautoriseret vis [2]. Men som formanden for Lægeforeningen, Andreas Rudkjøbing, har formuleret det, skal man ikke kun favne den problematik, som er snævert forbundet med forskning [3]. Mit forslag er, at man også etablerer certificerede kliniske miljøer med samme adgang til data. De kunne udgøres af de kvalitetsansvarlige, forskningsansvarlige og uddannelsesansvarlige i en afdeling.

Klinikernes adgang til data skal naturligvis være gratis. Der er brug for, at vi som klinikere har fri adgang til data for at analysere, fortolke og formidle dem. Det er der ikke andre, der kan. Det skal foregå sikkert og uden risiko for, at data kapitaliseres eller sjuskes med. På samme måde som certificerede forskningsmiljøer vil certificerede kliniske miljøer kunne sikre mod dette.

Afdelingerne bør have mulighed for at hoste projektdatabaser på forsvarlig vis inden for firewalls og med kobling til epj. I Region Midtjylland kan man angiveligt hente data fra forskellige kilder, f.eks. også en lokal projektdatabase, og koble dem sammen med epj^e. Hvis den model er teknisk mulig, vil de relevante data kunne køres sammen, og afdelingerne vil have ejerskab til og det juridiske ansvar for databaser til QI-projekter, som bliver reelt forankret i den enkelte afdeling. Den praktiske håndtering af dette skal verificeres og beskrives.

Kodesystemerne bør være dynamiske, og muligheden for at registrere procesdata bør ikke være begrænsende for QI-arbejdet. Dette kan opnås ved, at man får mulighed for at definere og oprette procesdata i epj til lokale projekter uden at skulle have SFI´er og koder godkendt regionalt eller på landsbasis. Hvis en model med 2-3 lokalt styrede ”projekt-SFI´er” pr. afdeling kunne realiseres, ville alle projektdata befinde sig i epj. Eneste problem derefter vil være, om data kan hentes ud igen.

Brug for klare rammer

Vi har brug for, at rammerne for håndtering af data bliver gjort klare [4]. Rammerne skal være målrettet kvalitetsforbedringsarbejdet. De juridiske problemstillinger kan kun blive mindre, hvis håndteringen af data til klinikken bliver formaliseret. Kliniske data repræsenterer vores fælles erfaringsopsamling, og de skal ud og arbejde for forbedring af klinikken til patienternes bedste [5]. Først når det er nemt, sikkert og gratis at få adgang til at anvende sundhedsdata for klinikerne i sundhedsvæsenet, kan vi tale om, at den nye kvalitetsmodel er parat til os, og at de gode intentioner har mulighed for at blive indfriet.