Kvalitetskontrol og -tab

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

I en nylig artikel i Ugeskrift for Læger [1] beskrives problemet med stigende antibiotikaforbrug. Det er et glimrende eksempel på, hvordan bestræbelserne på at øge kvalitet på et felt ødelægger den på et andet. Med kvalitetsprojektet LIFE blev der indført bl.a. en sepsispakke. Sepsis blev en afkrydsningsdiagnose: Hvis patienten opfylder nogle kriterier, har vedkommende sepsis og sættes i antibiotikabehandling og helst noget, der er så virksomt, at man som læge i hvert fald ikke kan klandres for at have været uforsigtig. Sepsisdiagnosen er ikke længere et spørgsmål om, hvorvidt en patient har bakterier i blodet og er klinisk påvirket af det. Selvfølgelig må en sådan guideline, som voldsomt udvider sepsisbegrebet og samtidig lægger op til, at lægers hjerner sættes på automatpilot, fordi et afkrydsningsskema kan afgøre spørgsmålet om sepsis, påvirke antibiotikaforbruget på et sygehus. Ikke mærkeligt har vi i samme periode set en voldsom stigning i antallet af clostridieinfektioner, så det nu jævnligt sker, at gamle mennesker udskrives med en fortsat langvarig og dyr vancomycinbehandling. Hvis det drejer sig om plejehjemsbeboere, hvilket ikke er sjældent, fordi de jo er de mest skrøbelige, medfører det yderligere risiko for smitte af andre på plejehjemmet.

Fortrængt faktum

Og sådan har alt sin pris. Netop dette faktum synes at blive fortrængt i det omfattende arbejde med »kvalitetsforbedringer«. Når patienter rutinemæssigt på alle sygehusafdelinger 2-3 gange dagligt skal have målt blodtryk, puls, temperatur, respirationsfrekvens og iltsaturation, tages tiden fra noget andet. Det kan som læge være behageligt at have alle disse tal at se på, men der er en risiko for, at man får mindre tid til at se på og tale med patienten. Man skal pludselig bruge tid på at forholde sig til skæve værdier, som formentlig ikke har nogen betydning. Skal den 90-årige, som sidst på natten har en iltsaturation på 88%, have ilt med hjem?, spørger sygeplejersken. Ikke at patienten selv nogensinde har klaget over vejrtrækningsbesvær, men apparatet lyver jo ikke. Endnu værre er det, når man indimellem får fornemmelsen af, at andre væsentlige opgaver sættes til side, fordi den megen kontrol af vitale parametre uden skelen til behovet for kontrol f.eks. betyder, at der er mindre tid til at hjælpe patienterne med spisning og mobilisering. Alt har sin pris.

Afkrydsningens pris

Og ja, ligesom alt har sin pris, har alt også sine fordele. Ved at lave en meget hyppig kontrol og en meget omfattende definition f.eks. for sepsis forebygger vi sikkert nogle sepsisdødsfald. At så nogle af dem, der ikke dør af sepsis, i stedet dør af clostridieinfektion, tager vi med i købet. Når vi laver et fintmasket net, som fanger ethvert faresignal for én tilstand, svækkes uvægerligt opmærksomheden på noget andet for en periode.

For tiden skal alle journaler indledes med at angive en patients MRSA-eksposition. Der er en nærliggende risiko for, at vi blot har tilført journalerne en ny floskel, som svækker vores opmærksomhed over for noget andet væsentligt.

Når jeg ifølge en af de mange kvalitetsstandarder skal indlede enhver samtale med mine gamle patienter - som jeg i øvrigt godt kan huske fra sidste kontakt - med at bede dem oplyse deres CPR-nummer, hvad betyder det så for den videre samtales forløb? Kravet har selvfølgelig rod i alvorlige sager som f.eks. forvekslingskategori, og der er det på sin plads. Men alt har sin pris.

Den højeste pris vi for tiden betaler, er måske den forandring, der uvægerligt må ske med os og vores tænkemåde, når vi tvinges til at reducere mere og mere af vores kontakt med patienter og med hinanden til noget, der kan fyldes i en algoritme og krydses af.

Fordi alt har sine fordele, og alt har sin pris, er det umuligt for et tænkende menneske at udtale sig fuldstændigt sort-hvidt om kvalitetskontrol, standarder og Den Danske Kvalitetsmodel. Så selv om ordene hos mange af os nok kan udløse en let kvalme, kan vi ikke opgive dem. Men vi må finde en bedre balance.

Jens Kjølseth Møller har kommenteret Ellen Holms Replik, se svaret på side 2973.