Skip to main content

Lægeerklæringer og humanitær opholdstilladelse

Speciallæge Ebbe Munk-Andersen, Dansk Røde Kors, Asylafdelingen. E-mail: emaedcross.dk

15. aug. 2008
6 min.

I 2003 blev der indgået en aftale mellem Lægeforeningen og Integrationsministeriet om indførelse af en blanket til anvendelse ved ansøgning om humanitær opholdstilladelse [1]. Baggrunden for aftalen var et ønske fra begge parter, idet ministeriet ønskede, at lægeerklæringer ikke var »subjektive«, og Lægeforeningen ønskede, at læger ikke blev afkrævet svar på spørgsmål, som ikke kune besvares f.eks. om selvmordsrisiko. Nu er debatten om lægeerklæringer igen aktuel i forbindelse med diskussionen om asyllægers arbejdsforhold, som er igangsat af Etisk Udvalg.

En læge skal ved udfærdigelse af erklæringer, som han afgiver i sin egenskab af læge, udvise omhu og uhildethed og nøje følge de herom givne almindelige og særlige regler. (Lægeloven § 8, stk 1).

Ifølge Nyhedsavisen den 6. december 2007 vil Dansk Folkeparti nu have undersøgt, om læger snyder med lægeerklæringer for at hjælpe asylansøgere, der søger humanitær opholdstilladelse. Integrationsministeren og Lægeforeningen afviser ikke at deltage. Såfremt en sådan undersøgelse iværksættes, er der måske grund til at skyde den i gang med at se på nogle milestene i lægernes forudsætninger for at skrive erklæringer vedr. psykisk lidelse hos asylansøgere. Fokus i debatten har været, at læger tilsyneladende skønner forskelligt m.h.t. om den pågældende person, der søger humanitær opholdstilladelse, er psykotisk eller ej. Det er i denne sondring, vi finder den gordiske knude, som jeg i det følgende vil forsøge at hugge over.

Integrationsministeriets praksis

Ifølge Integrationsministeriets egen redegørelse er det alene egentlige sindssygdomme, der efter praksis kan betegnes som psykiske sygdomme af meget alvorlig karakter, som kan begrunde meddelelse af humanitær opholdstilladelse [2]. Som eksempler på sådanne sygdomme nævnes psykose eller andre diagnoser, der kan sidestilles med en psykotisk tilstand. Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) og sorg- og krisereaktioner er ifølge redegørelsen ikke sindssygdomme.

Ministeriet anvender ICD10 med tilhørende kort beskrivelse som praktisk vejledning i forbindelse med behandling af ansøgningen om humanitær opholdstilladelse. Appendix 1 i klassifikationslisten viser en oversigt over de tilstande, der i den 10. revision kan betragtes som »sindssyg i lovens forstand« svarende til den tidligere psykoseklassifikation i ICD 8.Appendix 1 medtager dog også tilstande, som i særlige tilfælde kan sidestilles med psykose herunder lettere demens, skizotypisk sindslidelse, akut belastningsreaktion, tilpasningsreaktion, dissociativ fugue eller anorexia nervosa. Afsnittet medtager forunderligt nok ikke PTSD, som i svære tilfælde ofte er ledsaget af komorbide lidelser som depression, angst, dissociative forstyrrelser, hallucinationer og paranoia eller tilstande der i udtalt grad medfører nedsættelse af funktionsevnen. Lægen må således i de tilfælde, hvor der er tale om posttraumatisk belastningsreaktion nøje overveje, om der er ledsagende lidelser, som er »sindssyge i lovens forstand«.

Psykosebegrebet

Psykosebegrebet er ikke nogen egentlig diagnose, men snarere et overbegreb, der rummer forskellige psykiske lidelser. Den kliniske interesse for begrebet er først og fremmest at finde i dets juridiske og retslige implikationer [3]. Villars Lunn nævner straffeloven, myndighedsloven og sindssygeloven (psykiatriloven). I alle tre lovsammenhænge er det ikke sindssygen i sig selv, der har interesse, men snarere de retslige konsekvenser, som lidelsen fører med sig. Således er det i straffeloven kun den, som er utilregnelig i gerningsøjeblikket, som er straffri. I myndighedsloven er det kun den, der er uskikket til at varetage sine handlinger, der kan umyndiggøres og i psykiatriloven kun den, der er til fare for sig selv eller andre, der kan tvangsindlægges. I alle tilfælde er det i sidste instans domstolens afgørelse, hvorvidt lovens krav er opfyldt, og der er tale om, at psykosen er en forudsætning for myndighedernes beslutning om at indskrænke den sindssyges personlige frihed.

Hemmingsen har diskuteret psykosebegrebet og støtter Alf Ross' tese om, at psykosens afgørende funktionsforstyrrelse er kompromittering af evnen til kommunikation med andre [4]. Her tænkes antageligt primært på, at der skal være enighed om, hvad der i omverdenen umiddelbart kan perciperes (sanseopleves). Der tænkes ikke på kulturelle eller sproglige forskelle, som kan føre til forskelle i den afledte betydning af en sanseoplevelse. Imidlertid fremhæves det ofte i klinikken, at det er vanskeligt at diagnosticere en psykisk lidelse transkulturelt, herunder også at tage stilling til, om der foreligger en psykotisk tilstand.

Det humanitære princip

I behandlingssammenhæng har psykosen betydning for vurdering af patientens evne til egenomsorg, og evnen til egenomsorg er afgørende for, i hvilket omfang klinikeren og socialarbejderen er paternaliserende. I denne sammenhæng skal psykosen vurderes i et kontinuum, hvor graden af personstøtte nedsættes efterhånden som den psykotiske tilstand klinger af.

Socialfagligt anvendes lægens udtalelser til sygemelding, revalidering, arbejde på særlige vilkår, pensionering eller forsikring. Lægeerklæringer vurderes tillige af lægekonsulenter i forvaltningerne, før der træffes endelige afgørelser. Det er bl.a. lægen, der vurderer, om sagen er tilstrækkeligt belyst, samt i hvilket omfang helbredstilstanden har betydning for funktionsevnen. Det retslige perspektiv for myndighedernes sagsbehandling er herefter, at afgørelser kan ankes.

Når asylansøgere anmoder om humanitær opholdstilladelse, er der i modsætning til den sociale lovgivning ikke ankemulighed. Den kritiske læser vil måske spørge, hvorfor sociallovgivningen sammenblandes med udlændingeloven, og hertil er at svare, at det humanitære princip, som bør vægtes ved afgørelsen af ansøgning om humanitær opholdstilladelse, bør være ansøgerens funktionsevne og evne/muligheder for egenomsorg og ikke kun et spørgsmål om, hvorvidt pågældende er psykotisk eller ej.

Officialmaksimen

Efter officialmaksimen påhviler det den enkelte forvaltningsmyndighed selv, eventuelt i samarbejde med andre myndigheder, at fremskaffe de fornødne oplysninger i en sag eller at foranledige, at private, herunder eventuelle partnere, medvirker til sagens oplysning. Er sagen ikke tilstrækkeligt oplyst, vil den afgørelse, der er truffet, kunne tilsidesættes som ugyldig. Det er med andre ord en forudsætning, at sagens part selv medvirker, men der er ikke fastsat regler om, at sagens part selv skal finansiere indhentelse af dokumenter til brug for forvaltningsmyndigheden. I socialsager har der udviklet sig den praksis, at kommunen finansierer udgifter til lægeattester m.v. Men Integrationsministeriet dækker ikke udgifter til lægeerklæringer for personer, der søger humanitær opholdstilladelse, ej heller hvis de er ubemidlede. Såfremt der ikke foreligger lægeerklæringer, vil ansøgningen blive afgjort på det foreliggende grundlag og uden lægelig rådgivning. I betragtning af afgørelsens vidtrækkende betydning for ansøgeren må denne praksis give anledning til bekymring for, at sagen ikke er tilstrækkelig belyst.

Lægeerklæringer til brug for ansøgning om humanitær opholdstilladelse

Lægeforeningens Attestudvalg og Integration sministeriet har som nævnt udfærdiget blanket til udfærdigelse af lægeerklæringer til brug for behandling af helbredsbetinget opholdstilladelse. Attesten er vedlagt en vejledning. Denne vejledning samt Integrationsministerens svar til Folketingets Integrationsudvalg [5] oplyser, at ministeriet lægger de lægelige oplysninger »uprøvet til grund«. Ministeriet foretager bl.a. på baggrund af de lægelige oplysninger en vurdering af, »om pågældendes helbredstilstand i overensstemmelse med praksis kvalificerer til en helbredsbetinget humanitær opholdstilladelse«. »Indeholder de lægelige oplysninger ikke en egentlig diagnose ... vil ministeriet anmode om at modtage de nødvendige helbredsoplysninger. Også sådanne nye lægelige oplysninger lægges uprøvet til grund«. Sammenlignes ansøgningen om humanitær opholdstilladelse med en ansøgning om offentlig hjælp, indgår der med andre ord i ansøgninger om humanitær opholdstilladelse ikke hos myndigheden lægefaglig vurdering af de foreliggende sagsakter. Dette forhold synes at udfordre den erklæringsskrivende læge m.h.t. omhu og uhildethed.

Afsluttende

Der har de forløbne år været mediediskussion om lægeattester, der udformes til brug for ansøgning om humanitær opholdstilladelse og dispensation for sprogkrav til ansøgning om indfødsret. Lægeattester kritiseres for at have dårlig kvalitet, og at diagnosen PTSD bruges for ofte og senest påstand om, at læger »pynter« på attester for at skaffe patienter humanitær opholdstilladelse. Alle disse anklager burde let kunne afvises, men kritikken kunne også imødegås, hvis ministeriet i sin afgørelsespraksis anvendte lægelig konsulent og indførte fokus på funktionsevnen i stedet for diagnosen og i lighed med forsikringssager og socialsager finansierede speciallægeerklæringer i de tilfælde, hvor de foreliggende lægelige oplysninger ikke var tilstrækkelige.


Referencer

  1. Hansen JR. Lægers erklæringer i asylsager. Ugeskr Læger 2003;165:1427.
  2. Notat om Integrationsministeriets praksis for meddelelse af humanitær opholdstilladelse efter Udlændingelovens § 9b, stk 1 (www.nyidanmark.dk).
  3. Lunn V. Psykosebegrebet. Ugeskr Læger 1979;141:1261-6.
  4. Hemmingsen R. Bevidsthed og psykose. Welner og Rygård, 1988.
  5. Besvarelse af spørgsmål nr. 116 stillet af Folketingets Integrationsudvalg til ministeren for flygtninge, indvandrere og integration den 29. maj 2007.