Lægemidler og adfærd 2

For godt et års tid siden fik jeg spalteplads her (Ugeskr Læger 2006;168:403) for at fortælle om nedtrapning af patienter på sove/nervemedicin i tidligere Ringkjøbing Amt. Det er gået over al forventning - og snart kan området erklæres for dopingfrit. Godt nok ønsketænkning, og dog!

Grundlæggende var vi overbeviste om, at det alt for store forbrug af benzodiazepiner til dag- og natbrug og cyklopyrroloner kunne komme i kategorien »vi ved, at det er et problem, men vi ved ikke, hvad vi skal gøre ved det!«

De første indsatser var store undervisningsmøder og udarbejdelse af en vejledning til alle praksis - »Væk med vanedannende medicin« - der indeholdt en omfattende værktøjskasse til de forskellige udfordringer, som lægerne kunne møde. Princippet var og er at sætte ind med nedtrapning og i øvrigt kun at skrive en recept ved personligt fremmøde - hvis overhovedet.

Vi satte ind med fem store indsatser: 1) supervision, 2) praksisbesøg om receptfornyelse, 3) trusselsbreve fra embedslægen, 4) generel information og undervisning (Thyborøn-modellen) [1] og 5) et samarbejde med det lokale apotek om nedtrapning gennem en farmaceutsamtale, et nedtrapningsskema og dosispakninger [2]. Ved de forskellige indsatser opdagede stort set alle læger, at de ikke kendte til deres patienters store forbrug af vanedannende medicin, og at de havde vendt ryggen til problemet - af ovennævnte indlysende grunde Tabel 1 .

Forandringsprocessen

I de fleste lærebøger om forandringsprocesser og kvalitetsudvikling er der konsensus om, at 3-4 afgørende ting skal være opfyldt, for at der kan ske læring eller forandring (se faktaboks). For det første skal der ske en opdagelse eller en erkendelse af, at man ønsker at lave om på tingene (en oplevelse). Dernæst skal der ske en vis refleksion eller en tankemæssig bearbejdelse, og den refleksion skal være så stærk, at man ønsker at ændre på tingene (motivation). Endelig skal man have gjort sig nogle forestillinger om, hvordan man sætter forandringen i scene og rent faktisk begynder at gøre mere af det rigtige. Det vil sige, at der skal være nogle aftaler og redskaber, som holder en fast på den nye kurs (ændring).

Endelig kan der være en fjerde ting - feedback - som øger opmærksomheden på det arbejde, man er i gang med.

Hvis disse tre eller fire afgørende ting ikke er til stede, sker der ikke andet, end at man gør det samme, som man altid har gjort. Og det ændrer som bekendt ikke verden.

De fem indsatser er vidt forskellige og giver på sin vis lægen en mulighed for at finde den metode, som han eller hun er mest tiltalt af. Der er dog ingen garanti for resultater, for det afhænger alene af, om man er tilpas engageret og struktureret til at holde fast i en ny rutine.

Hos en del ydere er flere indsatser kombineret, sådan at vi i dag ikke kan sige, at netop den eller den metode er den bedste. Der er, som vi godt ved fra studierne, ikke tale om nogen mirakelkur men derimod om en målrettet indsats med flere »angrebsvinkler«. Den er langtidsholdbar og kan være skabt af en »pisk« fra embedslægen gennem fortælling af en case i supervision, opdagelse af gemte eller glemte patienter gennem recept-auditten, erkendelse af at være »fanget« i alliancer med patienterne og gennem reel undervisning.

Det er kvalitetsudvikling på den lange bane, så at sige.

Praksis, der ikke direkte har været udsat for en eller flere af de fem interventioner, har også bidraget til nedtrapning. I alt 20 af amtets 90 praksis havde ved årsskiftet ikke været direkte involveret i indsatser. Men de har i lighed med de øvrige praksis fået tilsendt feedback, nyhedsbreve, husstandsomdelt avis, vejledninger og invitationer, så ingen praksis har været uvidende om amtets ambition. Endelig har der også været initiativer fra Lægemiddelstyrelsen og Institut for Rationel Farmakoterapi.

Mange af indsatserne har været omtalt i medierne - både lokalt og nationalt. Netop denne formidling har gjort det lettere for lægerne at tage problemstillingen op med deres patienter.

Cirkulæret

Som det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning [3] - fra juni 2007 - er et forbrug ud over et par uger for sovepiller og en måneds tid for beroligende medicin ikke tilrådeligt.

Og de ældre patienter er ikke længere fredet - nu står der direkte i cirkulæret, at langtidsbehandling af ældre principielt ikke bør finde sted - og det er nyt! Det kan være en vanskelig opgave at nedtrappe ældre patienter, men det er en ganske anden sag Tabel 2 .

Kopieringspligt

Lægemiddelstyrelsen har foreslået at gøre recepter på benzodiazepiner kopieringspligtige, altså at putte dem i kategori med recepter på flunitrazepam - særlig overvågning via embedslægerne. Det fremhæves ofte fra flere sider, at netop flunitrazepam fik dødsstødet, da det for år tilbage blev sat under særlig overvågning. Det er muligt, at der skete en vis reduktion af forbruget, men vi ved vist ikke ret meget om, hvad der så blev givet i stedet for. Til gengæld ved vi, at der stadigvæk er et forbrug af flunitrazepam i Danmark, der svarer til, at 5.000 personer kan få en døgndosis dagligt hver dag året rundt. Det er ganske enkelt ikke i orden, og man kan sagtens undvære dette lægemiddel. Mange læger i tidligere Ringkjøbing Amt har udrenset dette stof af deres armamentarium. Receptreglerne gør ikke lægerne mere opmærksomme på dette stof end øvrige benzodiazepiner, da recepter på f.eks. Ronal glider igennem Edifact-systemet på samme måde som almindelige recepter. Embedslægerne kan kigge lægerne efter i sømmene, og det har de, efter hvad der er blevet oplyst, nu fået bedre muligheder for. Man må håbe, at denne mulighed bliver anvendt fremover.

Afslutning

Med resultaterne i tidligere Ringkjøbing Amt kan vi med overbevisning anbefale Lægemiddelstyrelsen at bevare roen, inden man begiver sig ud i bureaukratisk styring af lægernes adfærd gennem ændring af receptstatus. Øget opmærksomhed og støttende indsatser ændrer adfærden! Og det er ikke mindst baseret på det lokale samarbejde, som foregår i regionernes medicinenheder med de regionale lægemiddelkonsulenter som drivkraft.

Man kan roligt anbefale regionerne at lægge sig på hjul af nu Region Midtjylland ved bl.a. at kopiere en eller flere af de omtalte indsatser - eller begynde med at downloade pjecer og plakat fra www.praksis.dk

En forandringsproces går igennem flere faser

Opdagelse/erkendelse

Refleksion/motivation

Fysisk/praktisk ændring

Feedback

Litteratur: