Lægen har en vigtig rolle i arbejdet for at sikre bedre genoptræningsplaner til neurologiske patienter

Genoptræningsplanen til den neurologiske patient kan betragtes som en henvisning, og er en forudsætning for, at patientens hjemkommune kan tilbyde patienten relevant genoptræning/rehabilitering. Gennem de senere år er der sket en væsentlig udvikling i viden om effekten af hjerneskaderehabilitering herunder vigtigheden af, at indsatser tilrettelægges ud fra en tværfaglig og individuel vurdering samt udføres af fagprofessionelle med specialviden om hjerneskade. For at opnå effekt er det ligeledes vigtigt at genoptræningen starter tidligt og med tilstrækkelig intensitet og varighed [1]. Rettidig og korrekt udfyldt genoptræningsplan er en vigtig del af den neurologiske patients samlede rehabiliteringsforløb.

I 2015 blev lov om genoptræningsplaner revideret. Det betød, at der blev defineret nye niveauer for genoptræning/rehabilitering, og at der blev stillet en række nye krav til genoptræningsplanens indhold. De nye krav skal bl.a. sikre, at patienter med komplekse rehabiliteringsbehov, får tilstrækkelig og relevant rehabilitering.

Det har vist sig, at der inden for det neurologiske område er meget store regionale forskelle på antallet og kvaliteten af de genoptræningsplaner, som skal sikre, at patienter henvises til genoptræning/rehabilitering efter udskrivelse fra sygehus. Dette var en af konklusionerne i Rigsrevisionens rapport om hjerneskaderehabilitering [2]. Kritikken blev efterfølgende gentaget i Sundhedsstyrelsens servicetjek af genoptrænings- og rehabiliteringsindsatserne på hjerneskadeområdet i 2017 [3]. I servicetjekket pegede man bl.a. på, at læger og andet sundhedsfagligt personale ikke har tilstrækkelig viden om lovgivningen på området. En konsekvens kan være, at patienter ikke får den rettidige genoptræning/rehabilitering, som de har behov for, og ikke henvises til det rigtige niveau.

Regeringen har til de kommende fire år afsat i alt 20 mio. kr. med det formål at styrke hjerneskaderehabilitering generelt. Heraf er der afsat 4,5 mio. kr. til at bidrage til kompetenceudvikling af læger og andet sundhedspersonale, for at sikre at lovgivningen om genoptræningsplaner efterleves [3].

Men, hvad er egentlig lægens opgaver og ansvar, når genoptræningsplanen skal opfyldes?

 

Lægeligt ordinationsansvar

Såfremt der er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, skal patienten tilbydes en individuel genoptræningsplan [1]. Lægen vurderer indikation for genoptræning, foretager ordination og fastsætter specialiseringsniveau. Den samlede vurdering af genoptræningsbehovet foretages ofte i et samarbejde mellem flere faggrupper såsom læger, fysio- og ergoterapeuter, neuropsykologer samt logopæder, således at det bliver en tværfaglig vurdering. Vurderingen af patientens genoptrænings-/rehabiliteringsbehov beror bl.a. på patientens aktuelle funktionsevne samt genoptrænings- og rehabiliteringspotentiale [4]. Den ordinerede genoptræningsplan inklusive specialiseringsniveau kan ikke tilsidesættes af kommunen [1].

 

Specialiseringsniveauer

I genoptræningsplanen skal det angives, om patienten har behov for almen genoptræning, specialiseret genoptræning eller rehabilitering på specialiseret niveau [1].

 

Almen genoptræning

Patienter skal henvises til almen genoptræning, når der er tale om enkle til omfattende neurologiske symptomer. Når kommunen modtager en genoptræningsplan på alment niveau, skal de efterfølgende selv foretage en sundhedsfaglig vurdering af, om den genoptræning, de vil tilbyde, skal være på såkaldt basalt eller avanceret niveau [1]. Patienter, der af kommunen visiteres til genoptræning på basalt niveau, har typisk haft et ukompliceret indlæggelsesforløb og har ved udskrivelsen kun enkle og afgrænsede funktionsevnenedsættelser. En patient med en let hemiparese, som kun i mindre grad begrænser aktiviteter i hverdagen, og uden kognitive vanskeligheder med betydning for funktionsevnen, vil have behov for genoptræning på basalt niveau. De faglige indsatser varetages typisk af ergo- og fysioterapeuter med grunduddannelsen, uden specifikke kompetencer inden for hjerneskaderehabilitering. Borgere, der visiteres til genoptræning på avanceret niveau, har typisk mere omfattende funktionsevnenedsættelser, og disse har negativ betydning f.eks. i forhold til arbejdsevne og/eller familieliv. Det kunne f.eks. være en patient, der var ramt af en moderat hemiparese, træthed og lette kommunikationsvanskeligheder. Denne patient har typisk behov for flere forskellige indsatser udført af personale med kompetencer inden for hjerneskaderehabilitering. Der vil i dette eksempel også være behov for, at de faglige indsatser koordineres. Det er op til den enkelte kommune at vurdere, om indsatserne kan varetages af kommunen selv, eller skal ske med eventuel tilkøb af specialiserede kompetencer. Ifølge Sundhedsstyrelsen, har 60-70% af patienterne behov for genoptræning og rehabilitering på avanceret niveau og 20-30% på basalt niveau [5].

Der kan også henvises til rehabilitering på specialiseret niveau. En genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau, må kun udarbejdes på en afdeling, der minimum er godkendt til at varetage regionsfunktion ifølge Sundhedsstyrelsens specialeplan. En patient med behov for en genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau har typisk komplicerede funktionsevnenedsættelser med væsentlig negativ betydning for flere livsområder (sundhed, socialt liv, uddannelse og beskæftigelse), herunder oftest omfattende mentale funktionsnedsættelser [1]. Der er behov for både genoptrænings- og rehabiliteringsindsatser, som alle skal varetages af personale med specialiserede kompetencer. Der kunne for eksempel være tale om en patient med svære motoriske symptomer i kombination med nedsat hukommelse og neglect. Patientens samlede funktionstab påvirker både erhvervsevnen og familielivet. Der er behov for specialiserede indsatser og eventuelt særlige hjælpemidler. Når der udarbejdes en genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau er der mulighed for at angive anbefalinger til metode, omfang og karakter af den videre indsats [1].

Endelig er det også muligt at henvise til genoptræning på specialiseret niveau. Her henvises til specialiserede og afgrænsede genoptræningsindsatser, som udføres af en specialiseret hospitalsafdeling. På det neurologiske område udbydes denne type genoptræning meget få steder, og specialiseringsniveauet anvendes derfor sjældent i praksis.

 

Frist for opstart

Ofte er der som del af de regionale sundhedsaftaler indgået generelle aftaler om tidsfrister. Hvis der er et individuelt begrundet behov for tidlig indsats (eller en forlænget periode til opstart), kan lægen angive det i genoptræningsplanen og dette overtrumfer evt. generelle aftaler [4].

 

Krav om patientinvolvering

Det er et krav, at patienten involveres i beslutning om udfærdigelse af en genoptræningsplan. Patienten skal give informeret samtykke til, at planen ordineres, og planen skal udarbejdes i samarbejde med patienten og evt. pårørende. Genoptræningsplanen skal udleveres til patienten senest på udskrivningstidspunktet. Ved ambulant forløb, skal genoptræningsplanen udleveres under fremmødet.

 

Målrettet national indsats

Den reviderede lov om genoptræningsplaner fra 2015 skal bl.a. sikre, at den neurologiske patient tilbydes rettidig og relevant genoptræning/rehabilitering og har været inddraget i udarbejdelse af genoptræningsplanen. En planlagt landsdækkende indsats for at forbedre regioner og kommuners hjerneskaderehabilitering vil bl.a. indeholde systematisk undervisning og information om korrekt brug af genoptræningsplaner. Dette og flere andre initiativer vil forhåbentlig skabe et generelt kvalitetsløft for hjerneskadede patienter med behov for rehabilitering over de kommende fire år.

 

Lommekortet: Den gode genoptræningsplan, kan hentes her: https://www.rigshospitalet.dk/afdelinger-og-klinikker/neuro/neurologisk-klinik/enheder/styrket-indsats-unge-erhvervet-hjerneskade/for-fagfolk/Sider/Den-gode-genoptr%C3%A6ningsplan---lommekort.aspx