Læger er bedst til at lede sundhedsvæsenet

Er titlen provokerende? Det synes jeg ikke, for patienterne søger en diagnose og en behandling. Det står lægerne for, og derfor ved de også, hvordan man bedst organiserer disse ydelser. Indlysende, men virkeligheden er, at lægerne i vid udstrækning er sat uden for beslutningerne. I de senere år er der imidlertid kommet stærke videnskabelige studier, der viser, at højtkvalificerede læger er de bedste til at lede sundhedsvæsenet. Det rører ikke ved, at tværfaglig behandling ofte er den bedste. Men holdet skal ledes af en læge.

Skal læger tilbage i førersædet? Det var titlen på et nyligt heldagsseminar afholdt af Lægevidenskabelige Selskaber i anledning af foreningens 100-årsjubilæum. Det er første gang, at spørgsmålet er blevet grundigt diskuteret i Danmark, og det er også emnet for denne kronik. Men først et lille tilbageblik.

For 50 år siden ...

For 50 år siden var det læger, der styrede sundhedsvæsenet, blot med den nødvendige DJØF-administration og forbindelse til politikerne. Dengang blandede politikerne og DJØF’erne sig ikke i sygehusvæsenets faglige procedurer. Dengang var danskernes sundhed i top sammenlignet med andre lande. Det er blandt andet beskrevet af professor Niels Høiby i to vigtige bøger. Men fra omkring 1970 begyndte en langvarig proces, der gik ud på at reducere lægernes indflydelse på hele sundhedssystemet. Der blev opbygget et kæmpe bureaukrati, og man udtænkte så mange opgaver til de ledende overlæger, at disse ikke længere kunne se patienter eller forske. Man indførte delt ledelse, hvor overlægen skulle være enig med en oversygeplejerske om alt og meget mere. Den ledelsesfilosofi, at ledelse er en selvstændig disciplin og ikke kræver fagkundskab, var vidt udbredt, men blev i ekstrem grad gennemført i hospitalsvæsenet. De skadelige virkninger af hele denne udvikling har jeg beskrevet i min nyligt publicerede bog: "Det syge væsen – hvordan det kan helbredes" udgivet på Saxo. Denne ledelsesmæssige misforståelse har ført til ineffektiv hospitalsdrift og demotiverede læger. At den blev indført for 40 år siden er måske forståeligt, men det er utroligt, at den endnu ikke er blevet afskaffet.

Vinden vender

Det er ikke kun beklædning, der er underlagt modens luner. Det gælder også ledelse. Det var en modebevægelse, der vendte sig mod fagligt kompetent ledelse. I dag er vinden vendt, og der kommer stadig stærkere undersøgelser, som tyder på, at administrativ ledelse er mindre effektiv end en fagligt kompetent ledelse. Der foreligger nu omhyggelig samfundsvidenskabelig forskning udført mange forskellige steder og af mange forskellige forskere, som viser, at fagligt kompetent ledelse er bedst. En af de mest fremstående forskere er Amanda Goodall, som for nylig holdt et meget inspirerende foredrag ved Lægevidenskabelige Selskabers 100-årsjubilæum. I Harvard Business Review, 27. december 2016, har hun givet et meget læseværdigt resumé af de eksisterende forskningsresultater. USA’s fire bedste hospitaler er Mayo Clinic, Johns Hopkins, Massachusetts General Hospital og Cleveland Clinic. De er alle fra begyndelsen ledet af højtkvalificerede læger, og sådan ledes de stadigvæk. I en anden analyse af de 100 bedste hospitaler i USA undersøgte man, om de hospitaler, der blev ledet af læger, eller de hospitaler, der blev ledet af administratorer, var bedst. Kvalitetsscoren var 25% højere på de hospitaler, der blev ledet af læger. Et andet studie af Bloom og medarbejdere viste, at den andel af ledere, der havde fagkundskab, var afgørende for kvaliteten. Det forhold, at ekspertledere er de bedste, er også påvist i forskningsundersøgelser vedrørende ledelsen af universiteter, basketballhold og formel 1-racerteam. Hvis de har en chef, som er ekspert i det pågældende fagområde, oplever de ansatte større jobtilfredsstillelse, og de har mindre tilbøjelighed til at søge væk. Selvom ansatte bliver i samme stilling, sker der en stigning i deres tilfredshed, hvis de får en mere fagligt kompetent leder. Det er vist ikke nogen hemmelighed, at den hidtidige bureaukratiske ledelse af sygehusvæsenet har fremmedgjort et meget stort antal læger, som altså oplever mindre jobtilfredsstillelse. Virksomheder, der fik en faglig kompetent ledelse, klarede sig meget fint, mens dem, der fik en administrativ ledelse, i bedste fald klarede sig uændret og i værste fald gik tilbage. Richard Bohmer, som er professor i Management Practice på Havard Business School, har skrevet en særdeles grundig og akademisk holdbar rapport kommissioneret af King’s Fund i England med titlen ”The instrumental value of medical leadership”. Han definerer, hvad dette begreb går ud på, og analyserer begrebet grundigt. Herunder gennemgår han mange af de ovennævnte undersøgelser, og hvorfor det nu er på høje tid at indføre medical leadership.

Lederskab vs. administration

Cochrane og medarbejdere skelner skarpt imellem leadership og management. På dansk vel nærmest lederskab og administration. Virkeligt lederskab består i at sætte mål for organisationen og i at inspirere medarbejderne til at forfølge disse mål. Når målene defineres af højt fagligt kvalificerede ledere, følges de af de ansatte. Men hvis mål fastsættes af administratorer, er de kønsløse. Kun fagligt kompetente personer kan opstille mål, der opleves som vigtige af medarbejderne.

I England har tre på hinanden følgende regeringskommissioner påpeget det vigtige i at få flere læger i ledelsen, men i flere år gjorde man det modsatte, svarende til udviklingen i Danmark. Den seneste rapport fra 2008 ser dog ud til at have haft effekt, så nu bliver læger i tiltagende grad trukket ind i lederfunktioner. De store tech-firmaer som Apple, Facebook etc. ledes alle af ingeniører eller andre teknisk kyndige. Alle store advokatfirmaer ledes af advokater, ministerier ledes af jurister eller scient.pol.er, gymnasier af faguddannede rektorer og så videre. Sygehusvæsenet alene skal ledes af ikkefagkyndige. Selv på afdelingsniveau, hvor ledelsen er tæt på patienterne og den kerneydelse, som de efterspørger: diagnose og behandling, tør politikerne ikke betro ledelsen til læger alene. Når de samme politikere bliver syge, går de ikke efter det hospital, der har den bedste mad, rengøring eller sygepleje. De går efter den bedste lægelige ekspertise.

Sundhedsreformens forglemmelse

I Danmark er hele spørgsmålet om ledelse blevet voldsomt aktualiseret på grund af regeringens forslag til en omfattende sundhedsreform. Desværre er hele den ovennævnte litteratur, som viser, at der er behov for langt stærkere lægelig deltagelse i ledelsen, blevet glemt. Hvorfor vil man ikke bruge dem, der dokumenterbart er bedst til at lede sundhedsvæsenet? Hvorfor er politikerne tilsyneladende så angst for at give fagkundskaben ledelsesretten? Hvorfor skal en højtkvalificeret overlæge dele ledelsen med en bacheloruddannet sygeplejerske, som på ingen måde kan have den viden og forståelse af fagområdet, som læger får efter mange års studier og endnu flere års speciallægeuddannelse og forskning? Her hjælper sygeplejerskernes talløse kurser i ledelse ikke. Kurser lærer dem bare at administrere.

Der er endnu tid til, at regeringens oplæg kan revideres, så ledelsen af hospitalsvæsenet kan blive professionaliseret. Her ligger en urealiseret rationaliseringsgevinst, som også beskrevet i min ovennævnte bog. Hvis man ikke tager højde for disse ting, er jeg alvorligt bange for, at hele sundhedsreformen vil gå på gulvet.