Læger, lægekonsulenter og det kommunale retslige system

Interessekonflikter: Deltidsansat speciallægekonsulent i Favrskov Kommune og Skanderborg Kommune. Indtil november 2004 medlem af bestyrelsen, formand og næstformand, for FAKL, Foreningen af Kommunalt Ansatte Læger, under FAS.

Læger giver ofte udtryk for, at deres lægefaglige vurderinger bliver tilsidesat i forbindelse med kommunale afgørelser om sygedagpenge, kontanthjælp, fleksjob og førtidspension. Det sker lige så ofte, at kommunallæger og lægekonsulenter bliver anklaget for at have medvirket til, at kommunerne har truffet forkerte afgørelser. En væsentlig del af kritikken skyldes nok, at mange læger, politikere, journalister og andre kritikere tilsyneladende ikke har nogen indsigt i eller forståelse for, at kommunerne er første socialretslige instans for tilkendelse af eller afslag på ydelser inden for det sociale og beskæftigelsesmæssige område. Kommunernes afgørelser er reguleret af love, servicelovrapporter, principafgørelser fra Ankestyrelsen og præcedensskabende afgørelser i Det Sociale Nævn og Beskæftigelsesankenævnet. De kommunale ydelser til borgerne bliver revideret af eksterne revisorer, og kommunerne bliver straffet med fratagelse af statsrefusionen for ydelser, der ikke er omfattet af loven, og skal dermed selv dække alle udgifterne i hele bevillingsperioden.

I forbindelse med tilkendelse af sygedagpenge, fleksjob, førtidspension og aktivering af kontanthjælpsmodtagere foregår der en socialretslig og som hovedregel en tværfaglig udredning af den enkelte borgers resurser og begrænsninger i forhold til erhvervsmæssigt arbejde på baggrund af arbejdsevnemetoden. Lægeattester og speciallægeerklæringer spiller i forbindelse hermed en væsentlig rolle med beskrivelse af borgerens fysiske og psykiske tilstand.

Helbred er et delelement

Alligevel udgør de helbredsmæssige oplysninger kun et delelement i den samlede vurdering omfattende borgerens aktuelle psykosociale og fysiske funktionsniveau og den samlede vurdering af mulighederne for at øge borgerens arbejdsevne gennem medicinsk, psykologisk og psykiatrisk behandling, genoptræning, arbejdsmæssig revalidering og uddannelse. Ikke desto mindre giver mange læger, politikere, journalister, advokater og borgere meget ofte udtryk for, at den alment praktiserende læges eller speciallægens vurdering af borgerens helbredsmæssige problemer og evner til at klare et erhvervsarbejde er blevet tilsidesat af kommunen med lægekonsulenten som den personificerede synder. Men i den socialretlige kontekst er alle lægeattester og speciallægeerklæringer ene og alene vidneudsagn, der bliver brugt i forbindelse med de socialretslige afgørelser. Jo mere billedligt klare og forståelige vidneudsagnene er, og jo større sammenhæng der er i vidneudsagnenes præmisser og konklusioner, desto større er værdien og den tillagte betydning af vidneudsagnene, når de indgår i sammenhæng med de øvrige elementer, der er en del af den endelige afgørelse.

Læger er patientens advokat

Læger er nærmest pr. definition socialiserede til at være patientens advokat. Men læger er ikke uddannet som advokater, og i det danske demokrati er det Folketinget, der gennem forskellige love fastsætter borgernes rettigheder og omfanget af sociale ydelser. Hvis lægen i det socialretslige system er borgerens advokat, hvem er så modparten? Kommunen er ikke en modpart, men den socialretslige førsteinstans. Kommunallæger, lægekonsulenter og kommunens øvrige ansatte er heller ikke borgernes modpart, men medarbejdere i den socialretslige instans kommunen. Hvis borgerne er utilfredse med kommunens afgørelse, er der muligheder for at anke afgørelsen til den socialretslige anden instans, Det Sociale Nævn eller Beskæftigelsesankenævnet, og videre til den socialretslige højesteret, Ankestyrelsen, og herfra videre til det civilretslige system med Højesteret som øverste instans. Omvendt er en kommunal ydelse kun i overensstemmelse med lovgivningen, når der foreligger den nødvendige og tilstrækkelige dokumentation for, at den opfylder betingelserne i den pågældende lov, de tilhørende servicelovrapporter og principafgørelser fra Ankestyrelsen.

Færre førtidspensionister ønskes

Folketinget har siden 1990'erne stillet krav om, at kommunerne skal udøve en aktiv indsats over for borgere med nedsat arbejdsevne som følge af sociale problemer og/eller nedsat psykisk eller fysisk funktion med henblik på at tilkende færre førtidspensioner. Som konsekvens heraf har kommunerne derfor først en socialretslig mulighed for at bevilge førtidspension, når arbejdsevnen er helt ophævet.

Alment praktiserende læger og andre speciallæger har i deres daglige kliniske arbejde både ret og pligt til at ordinere undersøgelser og behandlinger på baggrund af lægefaglige vurderinger af de enkelte patienters helbredsmæssige problemer og helbredsmæssige tilstand. Derimod har læger og socialrådgivere på hospitaler ingen ret til at bevilge patienterne ydelser i det kommunale system eller love/kræve, at patienterne får specifikke kommunale ydelser. Når lægen påtager sig rollen som patientens advokat, mister lægen som alle andre advokater det normale og afbalancerede skarpsyn og noget af den normale og afbalancerede vurderingsevne. Lægen burde nok i stedet for at definere sig som advokat definere sig som patientens sundhedsfaglige revisor og gennem dialog og undersøgelser af patientens helbredsmæssige tilstand identificere sunde og sygelige forhold og mulighederne for at forbedre og bevare de psykiske, fysiske og sociale funktioner samt evnen til at kunne leve bedst og længst muligt som et autonomt menneske.

Lægens patient?

Alment praktiserende læger og andre speciallæger påberåber sig ofte, at de kender deres patienter bedre end »andre«. Der er ingen tvivl om, at den alment praktiserende læge »i gamle dage« kendte sine patienter og familierne i det lille lokalsamfund, hvor vedkommende var hyppig gæst i hjemmene og regelmæssigt mødte patienterne og familierne i mange sammenhænge i lokalsamfundet. I dag kender den alment praktiserende læge og andre speciallæger stort set kun patienten fra det lukkede rum, konsultationsværelset. Patientens fortælling er som hovedregel sand, men er alligevel kun en lille del af den samlede sandhed om vedkommendes liv, livsudfoldelse, sociale relationer og arbejdsevne. I forhold hertil rummer kommunens »journal« mangefold flere oplysninger om den samme borgers liv, familieliv, livsudfoldelse, arbejdsmæssige resurser og begrænsninger og muligheder for social og uddannelsesmæssig støtte til at fungere autonomt eller med støtte i det danske samfund.

Når kommunallæger og lægekonsulenter er uenige med alment praktiserende læger og andre speciallæger i deres vurdering af betydningen af patientens psykiske og fysiske helbredsmæssige problemer, hænger det primært sammen med, at de vurderer borgerens helbredsmæssige og sociale problemer i både en lovgivningsmæssig sammenhæng og i forhold til borgerens muligheder for at fungere med så høj grad af autonomi i forhold til sine omgivelser som muligt. Uenighed mellem alment praktiserende læger og andre speciallæger og kommunallæger og lægekonsulenter bør ikke føre til gensidige negative anklager, men til dialog og afklaring af uenigheder med patientens/borgerens viden og accept. I praksis fører rundbordssamtaler med aktiv medvirken af patienten/borgeren, den alment praktiserende læge og kommunallægen/lægekonsulenten til betydeligt bedre og mere forståelige og accepterede afgørelser inden for rammerne af den gældende lovgivning.

Der er desværre betydelige forskelle i kommunallægers og lægekonsulenters vurderinger af den samme sag. Det kan i sig selv medføre alvorlige problemer for den enkelte borger eller den enkelte kommune. Problemet kan kun løses gennem etablering af et formaliseret og godkendt fagområde, kommunallægen, inden for specialet samfundsmedicin. På længere sigt bør borgernes retssikkerhed sikres ved, at kommunerne ansætter specialuddannede læger i fuldtidsstillinger med løbende ret og pligt til efteruddannelse som i alle andre lægefaglige specialer.