Der findes interessekonflikter af både finansiel, og ikkefinansiel karakter. I denne kronik fokuserer vi på finansielle interesser, som er de mest velbelyste.
Forfattere til sundhedsvidenskabelige artikler har ofte interessekonflikter, og nogle gange er de ikke deklareret. I denne kronik beskriver vi problemer med interessekonflikter i klinisk forskning og peger på, hvordan transparensen kan øges, og hvordan påvirkningen fra interessekonflikter kan mindskes.
Som læger er vores primære interesse at bruge vores faglighed til gavn for patienterne og samfundet. Men læger kan også have andre (sekundære) interesser og relationer, der nogle gange kolliderer med denne primære interesse. Det kunne f.eks. dreje sig om et patent på det medikotekniske udstyr, der undersøges i et klinisk forsøg, en personlig relation til ansøgeren bag den fondsansøgning, der skal bedømmes, eller samarbejde med lægemiddelfirmaer, hvis præparater lægen skal vurdere som forfatter til en klinisk retningslinje.
Interessekonflikter kan defineres som »omstændigheder, der skaber en risiko for, at en videnskabelig vurdering eller handling vil blive unødigt påvirket af hensynet til en sekundær interesse« [1]. En læges samarbejde med et firma, der fremstiller knæproteser, vil resultere i en interessekonflikt, hvis lægen udarbejder en klinisk retningslinje for behandling af slidgigt i knæet, men ikke hvis lægen udarbejder en retningslinje for behandling af depression. Det er vigtigt at forstå, at interessekonflikter ikke handler om, hvorvidt der er sket en reel påvirkning, men alene om der er risiko for påvirkning.
Der findes forskellige typer af interesser. Finansielle interesser er f.eks. aktieejerskab, honorering for deltagelse i et rådgivningspanel (advisory board) og forskningsstøtte. Ikkefinansielle interesser, som f.eks. akademiske og religiøse interesser, er mindre veldefinerede, og grænsen mellem finansielle og ikkefinansielle interesser er ikke sort-hvid. I denne kronik fokuserer vi på finansielle interesser, som er de mest velbelyste.
Af Lægemiddelstyrelsens liste fremgår det, at ca. 3.800 danske læger (mere end hver tiende erhvervsaktive læge) har modtaget økonomisk støtte eller samarbejder med lægemiddel- og medikoteknikfirmaer. Kardiologer og endokrinologer samarbejder hyppigere med industrien end pædiatere og patologer. Desuden er det ofte de mest toneangivende læger, såkaldte key opinion leaders, der har det tætteste samarbejde med industrien. Et studie viste, at 53% af 254 forfattere til danske kliniske retningslinjer fra 2010-2012 havde finansielle interessekonflikter [2].
Talrige studier har vist, at konklusionerne i industrifinansieret forskning hyppigere er i firmaernes favør, end hvis forskningen er offentligt finansieret [1]. Tilsvarende sammenhæng med favorable konklusioner ses, hvis forfattere til randomiserede forsøg, oversigtsartikler, kliniske retningslinjer eller andre videnskabelige artikler har finansielle relationer til industrien [1]. Hvad der præcis er årsag til sammenhængen, og hvorvidt den er kausal, vides ikke. En mulig forklaring er, at firmaerne nøje udvælger de forskere, de samarbejder med, og derfor ikke hyrer en forsker, underviser eller et advisory board-medlem, der er alt for kritisk. En anden forklaring er, at samarbejdsrelationen påvirker lægens opfattelse af de gavnlige og skadelige virkninger af firmaets produkter.
Et velkendt argument fra læger, der samarbejder med industrien, er, at de ikke har interessekonflikter, fordi de ikke lader sig påvirke. Men det er en misforståelse af begrebet, idet interessekonflikter handler om, hvorvidt modstridende interesser er til stede, og ikke om der reelt er sket en påvirkning. Desuden er læger, der samarbejder med firmaerne, næppe de bedste til at vurdere, om de er påvirkede. Læger mener f.eks. oftere, at interessekonflikter påvirker deres kollegaer end dem selv [3]. Et andet hyppigt argument er, at interesserne udligner hinanden, når man samarbejder med flere konkurrerende firmaer. Dette argument er ikke underbygget af evidens, da der ses omtrent den samme undervurdering af skadelige effekter og overvurdering af gavnlige effekter, som hvis lægen kun arbejdede for producenten af det lægemiddel, der vurderes [4].
Transparens, dvs. gennemsigtighed, er i dag den hyppigste måde at håndtere interessekonflikter på. Transparensen sikres i forskningsartikler gennem deklarering via f.eks. International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)-formularen. Tilsvarende er det et krav i USA og mange EU-lande, at lægers industrisamarbejde skal deklareres i offentlige databaser som Lægemiddelstyrelsens liste i Danmark. Effekten af transparens er dog usikker. I nogle studier har man fundet, at artikler med deklarerede interessekonflikter vurderes mere kritisk end artikler uden, men anden forskning har vist, at deklareringen kan give forfattere oplevelse af en »moralsk tilladelse« til at overdrive fundene i deres studier, og at læseren har svært ved at vurdere betydningen af interessekonflikterne [5].
Transparens fjerner således ikke problemerne med interessekonflikter; det tydeliggør dem bare og placerer ansvaret hos læseren. En mere radikal, men sjældent brugt, løsning er direkte forbud mod interessekonflikter. European Respiratory Journal forbyder f.eks. artikler forfattet af personer, der samarbejder med tobaksindustrien. Tilsvarende kan habilitetsreglerne hos Dansk Selskab for Almen Medicin, Sundhedsstyrelsen og Medicinrådet medføre forbud. Men det kan så være udfordrende at rekruttere eksperter uden interessekonflikter inden for visse specialer såsom kardiologi og endokrinologi. I Cochrane-oversigter har man valgt en mellemvej: højst en tredjedel af forfatterne må have interessekonflikter.
En udfordring i forhold til transparensen er, at man ikke kan regne med, at alle interesser deklareres i videnskabelige artikler og på Lægemiddelstyrelsens liste. En stikprøvekontrol fra Lægemiddelstyrelsen af ca. 800 danske læger viste, at en fjerdedel ikke havde indberettet deres samarbejde med industrien korrekt. Vi foreslår derfor, at Lægemiddelstyrelsen og de sundhedsvidenskabelige tidsskrifter fremover systematisk tjekker, om alle interesser er korrekt deklareret. Processen kan formentlig automatiseres ved hjælp af AI. Tilsvarende bør både nyhedsmedier og læger sikre, at interessekonflikter fremgår, når lægerne optræder som eksperter i medierne. Manglende overholdelse af reglerne for deklarering af interessekonflikter bør få konsekvenser for lægerne. ICMJE opfatter bevidst undladelse af deklarering som videnskabelig uredelighed, og Lægemiddelstyrelsen kan give bøder til læger, der glemmer at deklarere.
En særlig udfordring er, at interessekonflikter hyppigt forekommer i statusartikler og specialeselskabernes kliniske retningslinjer, som netop har stor direkte effekt på klinisk praksis. Den slags publikationer er meget sårbare over for påvirkning fra interessekonflikter, fordi forfatterne forholdsvist frit kan selektere og fortolke evidensen. Vi foreslår derfor, at specialeselskaberne og de lægevidenskabelige tidsskrifter forsøger at minimere påvirkningen fra interessekonflikter ved at bruge de samme regler, som gælder for Cochrane-oversigter: at første- og sidsteforfatteren og minimum to tredjedele af forfatterne ikke må have interessekonflikter.
