Lægers rolle i patientsikkerheden er central, også ved nye kirurgiske metoder

Indførelse af nye kirurgiske metoder, specielt med nye implantater (f.eks. hjerteklapper, brystimplantater og kirurgiske net), baseres generelt ikke på evidens og dokumentation af effekt og sikkerhed, som det kendes ved markedsføring af nye farmaka. Optimistisk introduktion af nye metoder uden kliniske data under lemfældig overvågning har medført alvorlig morbiditet og mortalitet hos patienter. I Danmark husker nogle stadig Boneloc-skandalen fra 1990’erne og senest sager om brystimplantater, hjerteklapper og syntetiske mesh til behandling specielt af kvinder med genitalprolaps. Mange husker også sagen fra Sverige i 2016, hvor den italienske kirurg Paolo Macchiarini blev verdensberømt efter at have udført luftrørstransplantation med anvendelse af stamceller på et syntetisk scaffold. Patienterne døde, han blev fyret fra Karolinska Institut, anmeldt for videnskabelig uredelighed, og efterfølgende er flere af hans artikler blevet fjernet fra litteraturen.

Patientsikkerheden har langtfra været optimal ved introduktion af nye kirurgiske metoder, specielt hvor implantater anvendes. Der har været rejst berettiget kritik af producenterne (bl.a. for manglende kliniske data og mangelfuld »post market surveillance«), de bemyndigende organer (notifying bodies) (bl.a. for usikker/lemfældig godkendelse) og kontrolmyndighederne (bl.a. for passivitet). Lægerne har haft et stort medansvar for de skandaler, der har været pga. manglende kendskab til regler og vejledninger, misforståelse af CE-mærknings begrænsede værdi, manglende erkendelse af de skærpede krav (f.eks. indberetningspligt), som påhviler de behandlingsansvarlige. Godkendelsessystemet er nu ved at blive opdateret på EU-plan mhp. implementering af nye regler i 2020. Et konkret forslag er, at kirurgiske net til behandling af genitalprolaps og urininkontinens opgraderes til fareklasse III, hvilket betyder, at der stilles større krav til kliniske data før markedsføring til gavn for patientsikkerheden.

Læger centrale for sikkerheden

Der vil dog fortsat være brug for, at de læger, som vælger at bruge nye metoder, specielt hvis der indgår nye implantater, har fornødent kendskab til reglerne og følger nationale og internationale vejledninger samt lever op til de specielle forpligtelser, som innovativ adfærd kræver. Lægerne er og bliver helt centrale aktører, hvad angår patientsikkerheden.

I Danmark findes der især to vejledninger, som er relevante:

I. »Vejledning om indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsenet« [1]

a) Nye metoder, som ikke er tilstrækkeligt dokumenteret mht. effekt og sikkerhed, bør indføres på basis af et formaliseret forsknings-/forsøgsregi, dvs. et fase-II-studie baseret på en protokol samt anmeldelse til Videnskabsetisk Komite. Generelt gælder det, at hvis en systematisk opgørelse af resultaterne af den nye metode ville repræsentere original ny viden, så skal den nye metode indføres på basis af en godkendt protokol. b) Hvis det drejer sig om en metode, hvor det fagligt vurderes, at den nye metode er dokumenteret bedre end eksisterende alternativ, kræver indførelse af en ny behandling ikke formaliseret forsknings-/forsøgsregi og derfor heller ikke anmeldelse til etisk komite. Derimod skal der udarbejdes et fagligt beslutningsgrundlag, som skal opbevares i den kliniske enhed, og der skal etableres faglig kvalitetskontrol for at sikre, at afdelingen kan reproducere de rapporterede resultater. Mht. beslutningsnotater vil det være relevant at medinddrage f.eks. de faglige selskaber og/eller det lokale sundhedsfaglige råd. c) I konkrete, individuelle behandlingssituationer (sidste udvej) kan uprøvet eller utilstrækkeligt dokumenteret behandling anvendes, uden at det kræver formaliseret forsøgsregi. Det sker under lægens ansvar efter lægeloven.

II. »Vejledning om lægers og tandlægers anvendelse af implantater« [2]

Er der tale om a) et nyt CE-mærket implantat, skal der før ibrugtagning foreligge en faglig vurdering af implantatets egnethed. Der skal udarbejdes et beslutningsnotat, og der skal etableres en plan for systematisk kvalitetskontrol. De landsdækkende kvalitetsdatabaser kan bruges som led i kvalitetskontrollen. Den ledende overlæge har det faglige ansvar for ibrugtagning af nye implantattyper, mens den behandlingsansvarlige læge har ansvaret for den konkrete patientbehandling. b) Ved konkrete, individuelle behandlinger (f.eks. sidste udvej for en patient) er det muligt at bruge et implantat, som ikke er CE-mærket eller ikke er CE-mærket på den pågældende indikation. Det kræver ikke etisk godkendelse, men fabrikanten skal ansøge Sundhedsstyrelsen om dispensation, og implantatet må ikke stilles til rådighed, før tilladelse foreligger. c) I forbindelse med forskningsprojekter, skal der som sædvanlig udarbejdes en protokol, og der skal foreligge tilladelse fra Videnskabsetisk Komite. Sundhedsstyrelsen skal approbere projektet, hvis det pågældende implantat ikke er CE-mærket eller er CE-mærket på anden indikation.

Der er krav til journalføring ved brug af implantater, bl.a. aht. identifikation. Desuden er der krav om indrapportering af »hændelser med medicinsk udstyr« til Lægemiddelstyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed.

CE-mærkning ikke udtryk for evidens

CE-mærkning af implantater opfattes fejlagtigt som udtryk for »evidens og dokumentation«, hvilket ikke er tilfældet, CE-mærkning siger intet om effektivitet og klinisk sikkerhed. Således foreligger der sædvanligvis ikke sammenlignende kliniske data vedr. nye implantater. Alle nye kirurgiske net til operation for genital prolaps og urininkontinens er f.eks. indført efter princippet om »ækvivalens«, dvs. med henvisning til et tidligere lignende produkt (prædiktorproduktet), men uden kliniske data vedr. effekt og sikkerhed. Ved ibrugtagning af nye implantater vil en formaliseret forskningsprotokol godkendt af Videnskabsetisk Komite derfor ofte være påkrævet, ligesom der påhviler implantatbrugeren et helt særligt ansvar for at opnå informeret samtykke til operation (skærpet informationspligt) samt at medvirke ved overvågning af effekt og sikkerhed, herunder pligten til indrapportering af bivirkninger og komplikationer.

IDEAL

Hvad angår indførelse af nye kirurgiske indgreb, har engelske arbejdsgrupper rekommanderet, at det sker på basis af IDEAL-systemet, som er beskrevet i en artikelserie i The Lancet i september 2009 [3]. Det drejer sig om et femtrinssystem:

1. I (idea/innovation)

2. D (development)

3. E (exploration)

4. A (assessment)

5. L (long-term study)

Dette ideelle system er måske lidt tungt i alle tilfælde. I dag, hvor der i vid udstrækning er indført kirurgiske kvalitetsdatabaser, vil en del af IDEAL-systemet kunne dækkes af databaserne.

Mht. introduktion af nye kirurgiske implantater har flere internationale selskaber, bl.a. International Urogynecological Association (IUGA) allerede i 2012 introduceret en vejledning [4] baseret på tre faser:

1) Præmarketingfasen, som omfatter nonkliniske studier, herunder toksicitet og dyrestudier. 2) Marketingfasen, herunder kliniske studier, som minimum et fase-II-studie specielt for at undersøge effektiviteten. Samtidig etableres langtidsstudier mhp. sikkerhed. 3) Postmarketingfasen, hvor der foreslås, at de første 1.000 indgreb registreres i en database, primært for at overvåge sikkerheden. Det er i den forbindelse værd at bemærke, at det påhviler fabrikanterne at etablere en kontinuerlig »post market surveillance«, hvilket i praksis har vist sig at være særdeles mangelfuldt og ineffektivt bl.a. pga. manglende indberetninger fra brugerne (kirurgerne).

Det europæiske urologiselskab (EUA) har anbefalet lignende retningslinjer [5].

Nye godkendelsesregler alene vil ikke kunne garantere patientsikkerheden. Lægers altruistiske tilgang, kendskab til regler, vejledninger og etik vil også fremover spille en afgørende rolle ved indførelse af nye kirurgiske behandlinger.