Lægers rolle i prioritering bør begrænses

Det Etiske Råd har for nylig udgivet en antologi om etik og prioritering i sundhedsvæsenet. Et af temaerne er, at sundhedssektoren må forventes at komme under stort økonomisk pres i fremtiden. Derfor er der ingen vej uden om at prioritere resurserne nøje. Vi mener, at der er risiko for at ødelægge forholdet mellem lægen og patienten, hvis lægerne i højere grad end nu skal være med til at prioritere.

Faglighed, rationering og prioritering

Det er en udbredt opfattelse, at lægerne allerede nu er dybt involveret i at prioritere, da det er dem, der træffer hovedparten af beslutningerne om, hvorvidt patienten skal tilbydes en given undersøgelse eller behandling. Men sådanne beslutninger er ikke nødvendigvis udtryk for prioritering. Man må skelne mellem tre forhold: lægefaglige vurderinger, rationering og prioritering.

Et eksempel på det første er, at en patient henvender sig til sin praktiserende læge for at få antibiotika. Men lægen udskriver ikke den ønskede recept, fordi patientens immunsystem efter lægens vurdering kan bekæmpe infektionen selv. Samtidig kan der udvikles resistens over for nogle former for antibiotika. Begrundelsen er altså, at penicillinkuren er unødvendig og har uønskede bivirkninger. Der er derfor tale om en rent lægefaglig vurdering.

Man taler om rationering, når lægen fordeler en resurse eller ydelse, som der ikke er en ubegrænset mængde af. Normalt foregår fordelingen ud fra sundhedsfaglige kriterier, idet hensigten er at give ydelsen til den, der har størst behov. Et eksempel er, at en læge skal tage stilling til, om en patient skal placeres på en intensivafdeling eller på en anden afdeling. Selv om det måske er i patientens interesse at være på en intensivafdeling, må lægen vurdere, om den givne patient faktisk har et tilstrækkeligt stort behov, da der er forholdsvis få senge her. Ellers må pladsen holdes ledig til en patient med større behov.

Eksemplet viser, at lægen i forbindelse med rationering ikke kun har blik for den enkelte patient. Tværtimod må patientens sundhedsmæssige interesser sammenlignes med andre patienters forventede behov. Eksemplet viser også, at knapheden på resursen ikke skyldes beslutninger, som den enkelte læge selv har truffet. Nødvendigheden af at rationere er et resultat af et kompliceret samspil af beslutninger truffet på overordnede niveauer, f.eks. af Folketinget, regionen, sygehusledelsen og de enkelte afdelingsledelser.

Efter vores opfattelse er et afgørende karakteristikum ved prioritering derimod, at der er tale om både et tilvalg og et fravalg, idet nogle områder eller behandlinger prioriteres på bekostning af andre. Et typisk eksempel på prioritering er derfor vedtagelsen om at fjerne dele af tilskuddet til tandrensninger for at styrke tandsundheden for økonomisk vanskeligt stillede.

Det er selvfølgelig en mulighed at afsætte ekstra resurser til sundhedsvæsenet, så man ikke behøver at vælge noget fra for at vælge noget til. Men herved forskydes fravalget blot til andre sektorer i samfundet.

Læger og prioritering

Prioriterer læger ud fra de definitioner, der er opstillet ovenfor? I det konkrete tilfælde er det ikke enkelt at adskille prioritering fra rationering. Er det f.eks. prioritering eller rationering, når en praktiserende læge afslutter samtalen med en tidskrævende patient for at gå videre i dagens program? Det er nok mest korrekt at beskrive det som rationering, fordi også lægens tid må betragtes som en resurse, der er begrænset i kraft af beslutninger på højere niveauer. Derfor må lægen fordele resursen ud fra en vurdering af de efterfølgende patienters forventede behov.

Dette element af rationering er bygget ind i alle lægelige beslutninger, hvor en patient afskæres fra en sundhedsmæssig resurse, som kunne komme ham eller hende til gode. Lægen operationaliserer således gennem rationering af de prioriteringsbestemmelser, der er truffet. Og her opstår det egentlige problem. Det Etiske Råds arbejde med prioriteringsprocessen viser, at det er meget svært at gennemskue for udenforstående, hvem der træffer beslutningerne om at give patienterne en ikkeoptimal behandling og ud fra hvilke sundhedspolitiske værdier. Dette gør det umuligt at placere et entydigt ansvar for prioriteringerne.

Vores fornemmelse er, at lægerne kun i meget begrænset omfang selv prioriterer, men at de selvfølgelig spiller en væsentlig rolle i den samlede prioriteringsproces. Den rolle er imidlertid dikteret af prioriteringer på højere niveauer og har karakter af krav om gennem rationering at få mest muligt ud af de givne resurser. Lægen er altså ikke underlagt mere abstrakte sparekrav som f.eks. hensynet til samfundsøkonomien eller helt andre sektorer i samfundet.

Læge-patient-forholdet

Sådan bør det også blive ved med at være. Det er ikke kun et lægefagligt spørgsmål, hvor mange penge det eksempelvis er berettiget at bruge på meget dyr kræftmedicin, som kan forlænge en patients liv et kortere stykke tid uden at medføre helbredelse. Det er snarere et kombineret etisk, lægefagligt og samfundsøkonomisk anliggende, som politikerne derfor i samarbejde med forskellige faggrupper og institutioner bør forholde sig til.

Dertil kommer, at det er vigtigt at opretholde et læge-patient-forhold, hvor den enkelte patient kan have tillid til, at lægen er hans eller hendes advokat og har sin opmærksomhed rettet mod at tilfredsstille hans eller hendes behov. Hvis patienten ikke oplever dette, vil det uundgåeligt føre til, at mange patienter vil forsøge at tale deres egen sag og presse lægen til at give et andet behandlingstilbud end det, lægen foreslår. Dette vil givetvis koste mange resurser, underminere mulighederne for en tillidsfuld relation og medføre, at patienten faktisk ikke får den optimale behandling i alle tilfælde. Måske frasiger patienten sig den tilbudte behandling eller formår at presse lægen til at give en suboptimal behandling.

Forholdet mellem læge og patient er under forandring på grund af mulighederne for at finde helbredsmæssige oplysninger på internettet. Ofte har patienterne selv en klar mening om, hvad de fejler, og hvordan de skal behandles. Lægen bør fortsat have det faglige ansvar for at rationere på det kliniske niveau under inddragelse af patientens opfattelser og ønsker. En læges autoritet afhænger netop af den faglige legalitet, patientens tillid og forventninger til at få hjælp samt lægens moralske indstilling. Det er helt grundlæggende, at patienten har tillid til lægen, og det er helt afgørende, at denne tillid ikke forplumres af økonomiske betragtninger. Det betyder, at lægen har pligt til at oplyse patienten bedst muligt og opfordre til at følge nogle fagligt velbegrundede råd eller behandlinger. Samtidig må lægen respektere patientens integritet og selvbestemmelse. Udfordringen er stor, når en patient ikke ønsker at følge et fagligt råd eller en behandlingsmulighed, som er defineret af samfundet som retfærdig og inden for det økonomiske råderum. Her har lægen en opgave med dels at begrunde sine faglige vurderinger og dels at klargøre for patienten, hvilke behandlingsmuligheder der er tilgængelige i det danske sundhedsvæsen.

Lægen kan ikke altid give patienten den optimale behandling. Men det har afgørende betydning for forholdet mellem læge og patient, hvilken slags begrundelse lægen faktisk giver for ikke at gøre det. For nu at blive ved eksemplet med dyr medicin er der stor forskel på at afvise at give behandlingen med henvisning til de givne behandlingsmuligheder i det danske sundhedsvæsen eller med den begrundelse, at lægen ikke selv vurderer, at det er pengene værd at forlænge patientens liv. Jo mere specifikke kriterier for at rationere, lægen har fået anvist andetsteds fra, des mindre kan lægen mistænkes for ikke at være advokat for den enkelte patient og holde sig denne patients specifikke behov for øje.