Lærdom fra USA - et sundhedsvæsen i krise

The patient medical home er en ny betegnelse i det amerikanske sundhedsvæsen. Betegnelsen dækker over et begreb, som efter en del menneskers opfattelse skal bidrage til at løse nogle af problemerne i et sundhedsvæsen i dyb, dyb krise. Begrebet og krisen er af allerstørste relevans, når man ser på udviklingen i det danske sundhedsvæsen, hvor enhver udvikling tilsigter noget godt, men også indebærer en risiko for at skabe nye problemer.

Krisen

Først lidt om krisen, der med europæiske øjne synes afgrundsdyb.

Mere end 15 % eller ca. 47 mio. amerikanere er uden sygeforsikring, hvilket betyder manglende adgang til ikke-akut lægebehandling, og mere end 89 mio. var uforsikrede i mindst EN måned i løbet af året 2006-2007. Hertil kommer en meget stor gruppe mennesker, som på forskellig måde er underforsikrede. Den akutte lægebehandling skal gives af alle sygehuse, når en patient henvender sig til en skadestue, men der er alt for mange eksempler på, at skadestuer søger at unddrage sig pligterne i grænsetilfælde, hvor det kan diskuteres, om en sygdom er akut.

Det skønnes, at der er over 90.000 for tidlige dødsfald pr. år som følge af mangel på forsikring.

Mangel på sygeforsikringer er den hyppigste årsag til personlig konkurs i USA.

Ud fra et folkesundhedsmæssigt synspunkt er USA i bunddivisionen, fx er middellevetiden blandt de ringeste for udviklede lande. Det samme gælder deltagelsen i en række børneprofylaktiske tiltag, ligesom overvægtsepidemien er skræmmende.

Der er dog også folkesundhedsmæssige lyspunkter, fx på rygeophørsområdet, hvor USA bevæger sig mod at ligge blandt de bedste lande.

Der er et massivt overforbrug af medicinsk teknologi, fx billeddiagnostik og endoskopiundersøgelser, og det ydelsesbetalte, private, konkurrerende sygehusvæsen har et væsentligt overforbrug af behandlinger og et økonomidrevet indikationsskred mod behandlinger, som ikke giver ekstra sundhed.

Hertil kommer en udbredt brug af defensiv medicin med tilhørende brug af diagnostiske indgreb og undersøgelser for at have ryggen fri.

Læger har et stort bureaukrati med afregninger til mange forsikringsselskaber. For patienter med kroniske forløb kan dusinvis af læger og afdelinger være involverede uden informerende udskrivningsbreve til en koordinerende, samlende instans, og der er et massivt problem med dobbeltundersøgelser.

Lægelønninger forhandles frit, og der er en udpræget vilje til at betale en høj løn til læger, der foretager indgreb, og som er i medicinsk teknologitunge specialer - fx er kirurger og radiologer blandt de bedst betalte læger med indtægter, som ofte er 3-4 gange højere end indtægten hos en frontlinjelæge.

Frontlinjen

I USA udgøres sundhedsvæsnets frontlinje af 3-4 faggrupper, som vidtgående udfylder de samme faglige funktioner som en dansk praktiserende læge. Den udgøres af praktiserende læger (family physicians), generelle internmedicinere (general internists), pædiatere samt gynækologer. Gruppernes samarbejde om en målrettet udvikling af frontlinjefunktionen er indtil nu ikke rigtigt kommet i gang. Der er ikke gatekeeper-visitation til teknologi og til sekundærsektoren. Brug af undersøgelser og teknologi er det sikre middel til at øge indtjeningen per sygdomstilfælde, idet dette honoreres højt, medens selve konsultationen honoreres dårligere.

Der er endnu ikke udarbejdet nationale standarder for it-kommunikation, og det betyder, at USA er blandt de mest tilbagestående, hvad angår brug af fælles tværgående it-kommunikation.

Udgiftsekplosion

Det amerikanske sundhedsvæsen har en langt højere vækst i udgifter end andre landes sundhedsvæsner, og væksten bekymrer i disse år den del af de amerikanske politikere, som har økonomisk indsigt over grundskoleniveau. De totale omkostninger til USA's sundhedsvæsen er ca. dobbelt så store, som det typisk er tilfældet i tilsvarende lande, herunder Danmark. Ironisk nok er de samlede offentlige sundhedsudgifter i USA - altså eksklusive udgifter til de private forsikringer - ca. lige så store pr. indbygger, som udgifterne til det samlede offentlige danske sundhedsvæsen pr. indbygger (det offentlige dækker i USA ca. 46% af de totale omkostninger til sundhedsvæsnet plus yderligere en del som følge af arbejdsgivernes skattefradrag for private forsikringer).

Et stort, offentligt program er den generelle sygesikring til soldaterveteraner og deres familier. De allerfattigste og de ældre er dækket af Medicaid og Medicare. De to sidstnævnte forsikringer bidrager i disse år, uden at ville eller ønske det, til uddybning af krisen, fordi man søger at holde igen på udgifterne ved at trykke konsultationshonorarerne i primærsektoren, mens man ukritisk betaler for teknologiske undersøgelser, og resultatet er yderligere teknologibrug og rekrutteringsproblemer i primærsektoren.

Udgifter til de private sygeforsikringer, herunder store dele af pensionisters forsikringer, betales oftest af arbejdsgiverne, og byrden fra forsikringsudgifter til nuværende og pensionerede medarbejdere er en væsentlig trussel mod mange firmaers konkurrenceevne. Det gælder ikke mindst for den stærkt kriseramte bilindustri.

De er gode til det specielle

Trods alle disse trakasserier, som er dybt alvorlige ud fra et folkesundhedsmæssigt perspektiv, er der også i USA de velkendte mange eksempler på sublim behandling. USA er oftest blandt de førende i verden til at behandle mange alvorlige, veldefinerede og præcist diagnosticerede sygdomme; fx er deres cancerbehandling på mange områder foran den danske. I det store land er der naturligvis øer af bedre sammenhængende forsikringsordninger - mange har fx i de senere år besøgt Kaiser Permanente, Group Health Care og Veterans Health Care og set visionær, inspirerende, sammenhængende kronikeromsorg baseret på en stærk primærsektor, vilje til samordning og forbilledlige it-systemer, som understøtter forebyggelse, egenomsorg og sammenhæng.

Det forestående valg

Det er et sundhedstegn, at afstemninger om det kommende valgs vigtigste tema viser, at emnet sygeforsikring rangerer næsthøjest efter Irak-krigen.

Trods dette forventer kun de færreste, at der sker radikale nationale opgør med et system, som har spillet fallit.

Krisen underbygges af, at den amerikanske lægeforening har et tilsyneladende lidt hyklerisk forhold til problemerne. Man har ganske vist - og af oplagt egeninteressedominerede årsager - sat energi ind på at reducere antallet af uforsikrede. Mange og bedre forsikrede er jo flere og bedre kunder, men man har en yderst spag stemme i opgøret med alle de andre grundlæggende problemer.

Almen praksis' krise

Midt i alt dette er almen praksis og sundhedsvæsnets frontlinje i en stærkt stigende krise.

Tilgangen til specialet family medicine, men også til de andre lavtlønnede frontlinjespecialer, er stagnerende. De fleste universiteter er optaget af biomedicin og højteknologi uden nogen effektiv undervisning i frontlinjefunktionen, populationsmedicin eller almen medicin. Flere taler om, at universiteterne har et væsentligt medansvar for krisen.

The patient medical home

Og her kommer begrebet the patient medical home ind. Et pat ientcentreret medical home er en drøm hos en del planlæggere af sundhedsvæsenet i USA. Det er udvikling af et praksissystem, i hvilket:

1. Hver patient har en fortløbende relation med en personlig læge, som er uddannet til at udøve medicin i frontlinjen med kontinuerlig kontakt, og som er tilgængelig vedr. alle sundhedsproblemer.

2. Den personlige læge er leder af et praksisteam, som i fællesskab tager ansvar for at behandle og støtte patienten uanset sygdommens art og uanset det ramte organ eller den nødvendige procedure.

3. Indsatsen er koordineret og integreret på tværs af alle dele af sundhedsvæsnet og organiseres i samarbejde med patientens lokalsamfund og patientens familie.

4. Denne praksis anvender en evidensbaseret medicinsk tilgang til sin indsats; den anvender kliniske beslutningssystemer, guidelines og andre hjælpemidler, som kan sikre, at patienten får bedst mulig behandling, som passer til patientens sygdom og øvrige kulturelle behov.

5. Patienten medinddrages i alle beslutningsprocesser omkring egen tilstand.

6. Patienterne i denne praksis skal have let adgang til praksis, fx i form af tidsvinduer med åbne konsultationer, perioder med udvidede konsultationstider og mulighed for brug af nye kommunikationsmidler, fx e-mail. Det gælder både kommunikationen til lægen og til lægens personale.

7. Den pågældende praksis skal på frivillig vis gennemgå en vurderingsproces, som skal godtgøre, at de opfylder ovennævnte kriterier.

8. Praksis skal have en betaling, som på passende vis modsvarer deres indsats og den tillægsgevinst, de giver i sundhedsvæsnet.

Egentlig fandt jeg det lidt latterligt at opfinde dette nye, mærkelige begreb som udtryk for det, der i vort samfund er en selvfølge for de 97%, som har valgt at være i sygesikringsgruppe 1 - at man har sin praktiserende læge.

Det, amerikanerne efterlyser, er et stærkt, sammenhængende sundhedsvæsen, hvor front- og sekundærlinjen drives af samme forsikringsmyndighed, der har respekt for, at et godt sundhedsvæsen kræver en fælles vision om et sammenhængende væsen, en fronlinje med en god gate-advisor, en god koordinator og en sekundærlinje, som har vilje til at understøtte og skabe sammenhæng med frontlinjen, og som har kapacitet til at levere det sublime, når alvorlig sygdom opstår.

De efterlyser vore muligheder for en politisk konsensuskultur om udvikling af sundhedsvæsnet, men de er politisk låste af ukyndighed på et vanskeligt styrbart og meget komplekst område og af interesseorganisationer, lobbyisme og interessemodsætninger således, at nationale initiativer er næsten umulige.

Hvad kan Danmark lære?

De mest indsigtsfulde amerikanerne efterlyser med andre ord et sundhedsvæsen, som på en lang række områder ligner det danske, eller i hvert fald det danske væsen vi kunne have, hvis vi udnyttede vor grundstruktur optimalt.

Trods de få og små hår, jeg kan se i den danske suppe, holdt jeg for nylig med glæde et foredrag om det danske sundhedsvæsen i Washington for politikere, planlæggere og andre med interesse for at løse krisen. Invitationen var afstedkommet af flere studiebesøg i Danmark fra bl.a. The Commonwealth Fund, som har fundet, at det danske sundhedsvæsen i internationalt perspektiv har unikke kvaliteter i sin fundamentale struktur og funktion.

Men på hjemturen følte jeg en krybende nervøsitet ved tanken om mange trusler mod vort sundhedsvæsen. Jeg ser trusler fra:

• Politikere og embedsmænd, som ikke forstår den gode danske position.

• Styrelser, ministerier, regioner og kommuner, som i perioder ikke kan finde ud af at samarbejde.

• Praktiserende læger, som ikke forstår behovet for reformer og udvikling af deres produkter samt behovet for samarbejde med sekundærsektoren og socialsektoren.

• Sygehusledelser og sygehuslæger uden forståelse for frontlinjens sygdomsmønster og epidemiologi og forståelse for alle faldgruber i tilrettelægning af et sammenhængende sundhedsvæsen.

• Aftaler om DRG-honorering m.m., som er konstrueret, så det modvirker samarbejde.

Måtte vi alle besinde os i tide, så vi ikke om nogle år skal opfinde mærkelige ord som the patient medical home, eller hvilke ord vi måtte kunne finde på, når problemer skal rettes op.

Vi bruger ofte ordsproget »At kaste barnet ud med badevandet«. Den første kendte brug af anekdoten findes i en tysk satirisk bog fra ca. 1512, hvor et helt kapitel handler om tosser, som forsøger af slippe af med noget, men i stedet ødelægger alt. I kapitlet fortælles bl.a. om en kvinde, som tømmer sit badekar for vand og lader babyen skylle med ud. Af en eller anden grund kommer jeg alt for ofte til at tænke på den historie, når jeg ser og hører de mest fantasifulde overvejelser om ændringer i det danske sundhedsvæsen.