Livsstil kan marginalisere allerede udsatte

Sundhedsdebatten er blusset op på ny. Den netop offentliggjorte sundhedsprofil afslører, at den danske befolknings sundhedstilstand er stagneret eller forværret, og værst ser det ud for de svagest stillede. Vi finder det derfor påtrængende at fremhæve dyrtkøbte erfaringer fra en nyligt afsluttet livsstilsintervention [1] rettet mod en samfundsmæssigt udsat gruppe, mennesker med en skizofrenidiagnose. Vi havde ambitioner om at nedbringe den psykiatriske overdødelighed og iværksatte en intensiv livsstilsindsats, der viste sig at være helt uden målbar effekt. Til gengæld var der bivirkninger.

Vores anbefaling er at droppe de individrettede livsstilsindsatser til udsatte og i stedet forbedre de sociale vilkår. Social ulighed og udstødelse er den egentlige årsag til overdødeligheden blandt mennesker med psykisk sygdom. Vi skal flytte fokus fra livsstil til levevilkår, fra manglende viljestyrke til værdighed og tilhørsforhold. Mennesket er et flokdyr, og man kan dø af at tabe flokken [2].

En kæmpesatsning af internationalt format

Mens de fleste af os kan se frem til en stigende levealder år for år, sakker mennesker med psykisk sygdom bagud. En mand med skizofreni kan stadig kun forvente at blive 55 år gammel, svarende til 15-20 tabte leveår. Livsstilsinterventionen CHANGE, der fandt sted i 2013-2016, var et forsøg på at nedbringe denne overdødelighed. Vi rekrutterede 428 deltagere. Verdens hidtil største og mest omfattende forsøg af sin art.

Vores antagelse var, at deltagerne gennem viden og støtte ville ændre livsstil. Hver deltager blev tildelt en personlig coach, som de havde ugentlige, individuelle møder med i et helt år. Gennem motiverende samtaler og deltagelse i træning og madlavning, forsøgte coachen at initiere og fastholde nye vaner. Da året var omme, målte vi på livsstilsvaner, fysisk og mental sundhed. Vi kunne ikke spore antydning af effekt.

Er CHANGE en ensom, mislykket svale? Faktisk ikke. Når lignende livsstilsinterventioner hos psykisk syge gøres op i metaanalyser, findes der ingen grund til at tro, at individfokuserede interventioner kommer til at redde liv. Heller ikke i baggrundsbefolkningen er der den store effekt [3].

Det er på tide at erkende, at den manglende effekt ikke skal bortforklares. De negative resultater skyldes højst sandsynligt, at interventionerne faktisk er ineffektive. Formentlig fordi den grundlæggende antagelse, at den rette livsstil opnås med nødvendig viden og støtte, er forkert.

Usund livsstil er nemlig ikke et spørgsmål om manglende rygrad. I epidemiologien har man for længst erkendt, at livsstil og forventet levealder afhænger af social rang. Den bagvedliggende årsag til helbredsskadelige vaner er sociale determinanter, såsom forhold i barndommen, uddannelse, arbejdsmarkedstilknytning og, ikke mindst, ensomhed, også kaldet causes of the causes.

Deltagerne i CHANGE befandt sig i bunden af den sociale rangstige. Under halvdelen havde uddannelse ud over folkeskolen, færre end fem procent var i arbejde. En tredjedel havde ikke en eneste person, de kunne kalde en nær ven. De var marginaliserede fra flokken.

Mere skade end gavn

At forebygge via livsstilsændringer kan virke intuitivt rigtigt og godt. Men kan de gode intentioner have bivirkninger? Den kvalitative forskning i CHANGE viste, at indsatser omkring individuelle adfærdsændringer rummer en indbygget risiko for en boomerangeffekt, så de sunde målsætninger rammer personen i nakken med mismod og negative selvoplevelser [4].

I CHANGE var vægttab et højt prioriteret mål for samarbejdet mellem livsstilscoach og deltager. Det var et mål, der ikke blev indfriet. Målsætningen om at tabe sig ramte ved første øjekast plet. Deltagerne var optaget af deres vægt og kroppens udseende. Men motivationen for vægttab var sammensat. Foruden helbredsrisikoen ved overvægt havde de et ønske om at leve op til en samfundsmæssige norm for den attraktive og sunde krop og et ønske om at lægge den psykiske sygdom bag sig. CHANGE-interventionens fokus på vægttab bar indirekte ved til deltagernes oplevelse af at være »anderledes«. De manglende resultater skabte oplevelser af mismod over ikke at nærme sig den livsstil, der danner grundlag for social inklusion. Hermed er vi ovre ved en væsentlig bivirkning ved at fokusere på individuelle livsstilsmål, nemlig faren for at overse menneskers egne mål.

At være en del af flokken

Ifølge menneskerettighederne har mennesker med psykisk sygdom ret til »full and effective participation and inclusion in society«. Samfundsmæssig deltagelse og anerkendelse var det største ønske blandt deltagerne i CHANGE. Som en deltager udtrykte det: »Selvom man er psykisk syg, kan man jo godt deltage i samfundet«. Deltagerne var glade for coachens engagement i deres hverdag. Ikke på grund af livsstilsperspektivet, men fordi samarbejdet blev anset som en mulighed for social deltagelse. De ønsker altså støtte til at adressere the causes of the causes, de sociale determinanter, og det bør sundhedsprofessionelle understøtte, frem for at fastholde et virkningsløst og potentielt ydmygende KRAM-regime.

Det er en udfordring, fordi individfokuserede livsstilsindsatser er billige og nemme, og virker de ikke, ja så er det jo individets eget ansvar. Men umuligt er det ikke. Et nyligt publiceret studie fra England [5] viser, at ambitiøse indsatser på tværs af sektorer faktisk virker i den generelle befolkning. Indsatserne sigtede på at påvirke sociale determinanter for sundhed gennem lettere adgang til uddannelse, renovering af boligmassen, øget beskæftigelse, økonomiske initiativer med sigte på at reducere børnefattigdom og inddragelse af civilsamfundet. Resultatet var en markant forøget forventet levetid.

Vi mener, at det er på tide, at Danmark lever op til menneskerettighederne og forbedrer de usle levevilkår, der tilbydes mennesker med alvorlige psykosociale problemer. De strukturelle rammer skal være i orden: Der skal være boliger, der danner trygge rammer uden vold og overgreb. Der skal være arbejdspladser, der er tilpasset mennesker, hvis hverdag i perioder kan være ustabil og kaotisk. Indsatser for bedre sundhed skal først og fremmest understøtte enhver bestræbelse på at skabe fællesskab og mening. Egentlig inklusion i samfundet kræver en afstigmatisering af psykisk sygdom og overvægt. Og her er KRAM-faktorerne kun med til at gøre ondt værre. Vi er holdt op med at tro, at vi redder liv ved at fortælle andre, hvordan de skal leve. Til gengæld tror vi på, at alle kan bidrage til at redde liv ved at skabe en flok med plads til alle.