Lost in translation »If you think medical research is expensive, try disease«

Lægevidenskaben har gennem de sidste hundrede år været et triumftog. Tag alene bekæmpelsen af infektionssygdomme. Bedre hygiejne, vacciner og antibiotika har radikalt øget livslængde og kvalitet. Sammen med lægevidenskabens andre fremskridt har det ført til, at Vestens unge i dag kan forvente et langt liv, hvor mange sygdomme vidtgående kan forebygges med fornuftig livsstil, arvelige risici afgrænses med genscreening og ny præcis diagnostik samt skånsomme operationsteknikker forbedrer sygdomsbehandlingen.

Lægevidenskabens fremskridt skyldes forskning: grundforskning, målforskning og udviklingsarbejde. Grundforskning øger erkendelsen om livet og verden uden at have praktiske mål. Men grundforskning er en forudsætning for målforskning. Målforskning har, som navnet antyder, altid et konkret mål, fx årsager til og behandling af en sygdom. Den tredje kategori, udviklingsarbejde, skaber ikke ny erkendelse, men udvikler videnskabelige opdagelser til praktisk brug. Det hører med til historien, at grundforskning utilsigtet kan føre til opdagelser af stor praktisk værdi. Fx viste den berømte Comroe & Dripps-undersøgelse [1], at den daglige rutinemæssige behandling af hjerte-, kredsløbs- og lungesygdomme hovedsagelig skyldes grundforskning, helt nøjagtigt 62%. Comroe & Dripps konkluderede derfor, at grundforskning er næsten dobbelt så lønsom som målforskning og udviklingsarbejde. Bag undersøgelsen lå imidlertid også den erkendelse, at sundhedsvæsen og medicinalindustri skal kunne oversætte, »translatere«, grundforskningens opdagelser gennem målforskning og udviklingsarbejde til praktisk undersøgelse og behandling af patienter. Samfundet skal altså både investere generøst i grundforskning og samtidig sikre det modtageapparat, der kan translatere resultaterne til praktisk brug.

Historien om penicillinen

Lægevidenskabens historie har lykkeligvis mange eksempler på translation, der er gået hurtigt og glat. Men der er også eksempler på det modsatte. Et af de mere kendte er historien om Alexander Fleming og penicillin. Fleming beskrev penicillin i et kendt britisk tidsskrift i 1929 [2], men der gik ti år, før mulighederne i Flemings opdagelse for alvor blev erkendt, og renfremstillingen af penicillin begyndte. Og der skulle yderligere en verdenskrig med et stort amerikansk udviklings- og produktionsapparat til, før penicillin blev alment tilgængelig. Måske kunne halve eller hele millioner mennesker have undgået en død af infektioner i 1930'erne og 1940'erne, hvis Flemings opdagelse var blevet translateret hurtigere efter offentliggørelsen.

I de seneste 10-15 år har translatorisk forskning i lægevidenskaben fået påtrængende aktualitet. Nu drejer det sig ikke om enkeltopdagelser som penicillin men om en systematisk voksende afstand mellem biomedicinsk grundforskning og den daglige klinik. Grundforskningens resultater bliver ikke udnyttet godt nok i lægevidenskaben. Den skæve udvikling har to årsager. Den ene er paradoksalt nok en succes: den molekylærbiologiske revolution. Molekylærbiologien har åbnet dørene for sygdomsforståelse på det grundlæggende niveau. Og det i et omfang, ingen troede muligt. Kræftens og andre sygdommes gåder er i princippet løst. Samtidig har molekylærbiologien udpeget en række nye muligheder i diagnostik og behandling. Qua molekylærbiologi er biomedicinsk grundforskning blevet en kæmpesucces. Den har leveret afgørende ny erkendelse om grundlæggende livsprocesser og udpeget en række udgangspunkter for ny sygdomsbekæmpelse. Succesen illustreres af de sidste 50 års mange nobelpriser til biomedicinsk forskning. Det har ikke skortet på ideer til nye undersøgelsesmetoder og mere rationel terapi.

Uheldige ændringer i sundhedsvæsenet

Den anden årsag til translationskrisen, det svigtende modtageapparat, ses ikke kun i Danmark. Men forskellen på Danmark og fx USA, Canada, England, Sverige og Finland er, at de andre lande har indset problemets omfang og nu er i fuld gang med at håndtere det [3, 4]. Svigtet i modtageapparatet skyldes flere forhold. Fx at de læger, der skulle translatere den biomedicinske grundforskning, ikke har haft tilstrækkelig mulighed for at følge med. Det skyldes bl.a., at sundhedsvæsenet ikke har de nødvendige resurser til at opfange nye resultater og translatere dem. Den udvikling har igen rod i flere uheldige ændringer i sundhedsvæsenet: Sundheds- og uddannelsespolitikere begyndte for alvor at stramme økonomien i 1980'erne. Det blev udbygget med massive effektivitetskrav gennem 1990'erne og efter årtusindeskiftet. Implementeringen af kravene har virket i snæver økonomisk forstand. Udgifterne per behandlet patient, per blodanalyse, per standardoperation er på mange måder reduceret. Indlæggelsestiden ved en lang række sygdomme er blevet væsentlig kortere. Danmark har nu et af de billigste offentlige sundhedsvæsener i Europa og Nordamerika. Orienteringen af det offentlige sundhedsvæsen mod økonomisk bestemt drift med lavest mulige omkostninger - i konkurrence med private sygehuse uden forsknings- og uddannelsesforpligtelser - har efterhånden gennemsyret hele systemet.

For kliniske læger er der blevet mindre tid til eftertanke. Dagligdagen drejer sig om hurtige og rationelle behandlingsforløb. Der er ikke tid til at følge med i videnskabelig litteratur eller til at overveje nye undersøgelser og behandlinger. Bureaukratiet omkring nye tiltag er desuden vokset voldsomt, så mange alene af den grund opgiver. Alt i alt er meget af det forsknings- og udviklingsarbejde, der tidligere var resurser til, nu kraftigt beskåret. Forskningen er altid det første offer for besparelser i sundhedsvæsenet. Patienter og sygdomme forsvinder ikke med en politisk sparevedtagelse. Der findes stadig forskning på universitetssygehuse. Men forsknings- og fremtids-kulturen, den akademiske medicin, er i vidt omfang reduceret eller forsvundet fra afdelingerne. Forskningen er ofte samlet i afsnit eller laboratorier uden berøring med, og derfor uden inspiration, fra den daglige patientbehandling - og vice versa. Forskningen finansieres i stigende omfang af industri- og fondsmidler, der ikke direkte vedrører sygehusenes drift. Desuden ledes forskningen i stigende omfang af personer, hvoraf nogle måske nok har en lægeuddannelse men ikke megen klinisk erfaring.

Forskning meriterer ikke længere

Den situation, hvor forskning og udvikling på større sygehuse er kørt ud på et sidespor og nogle steder ophørt, bevirker, at yngre læger på store kliniske afdelinger har vænnet sig til, at klinisk forskning tilsyneladende ikke har betydning i patientbehandlingen. Forskning meriterer derfor ikke længere. Til den udvikling bidrager den efterhånden permanente lægemangel, der har rod i Schlüter-regeringens nedskæringer af universiteterne. Mange, måske hovedparten af overlægestillingerne, bliver derfor nu besat med læger, der enten ikke eller kun i begrænset omfang har erfaring med forskning. Det bidrager yderligere til forskningens usynlighed.

De økonomiske stramninger har sammen med den beskrevne holdningsændring hos mange læger bevirket, at klinisk målforskning har fået ringe vilkår. Fremtidssikring af behandlingsniveauet for danske patienter bliver derfor undermineret. Vi er ved at blive lost in translation. Genetablering af den akademiske nysgerrigh edskultur, der er det nødvendige modtageapparat for grundforskningens fremskridt, kræver tiltag, der egentlig er ligetil. Men det kræver tid og penge. I den forbindelse begynder stats- og sundhedsminister med deres ordrige besværgelser om blot at udnytte eksisterende midler i sundhedsvæsenet mere rationelt at minde om Don Quixote og Sancho Panza foran vindmøllerne. Pointen er, at netop de seneste 10-15 års enøjede fokusering på rationalisering og produktion er ved at eliminere fremtidspotentialet for patientbehandlingen, den translatoriske forskning. Derfor er det nu nødvendigt:

At uddanne flere læger. Den kroniske lægemangel må afskaffes. Og læger skal være uddannet i molekylærbiologisk biomedicin, det såkaldte medicinske paradigmeskift [5].


At oprette flere lægestillinger på sygehusene, hvoraf nogle skal være 3-5 årige heltidsforskerstillinger for yngre, og andre skal være deltidsforskerstillinger for speciallæger. Enkelte sådanne er allerede oprettet.


At forskning igen skal meritere. Ansættelse som overlæge i sygehusvæsenet må kræve forskeruddannelse svarende til en ph.d.-grad, og universitetshospitaler bør kræve en doktorgrad.


At universitetshospitaler genetablerer faciliteter til forskning på den enkelte afdeling, evt. med støtte fra særlige puljer til translatorisk forskning.

Translatorisk forskning i Danmark skal genetableres

Alt i alt bør der snarest udarbejdes en plan for genetablering af translatorisk forskning i Danmark i stil med den amerikanske NIH roadmap og tilsvarende engelske og svenske planer [3, 4, 6]. Det kræver et udvalg med repræsentation fra sundhedsvidenskabelige fakulteter og forskningsråd, universitetshospitaler, sundheds- og videnskabsministerium. Måske tiden nu er særlig gunstig i forbindelse med reorganisering af sundhedsvæsenet i regionerne. Men en kickstart er under alle omstændigheder ønskelig. Det synes flere private fonde allerede klar over. Og tak for det. Det koster nemlig liv og helbred at blive lost in translation. Eller som engang sagt:If you think medical research is expensive, try disease[7].Litteratur

1. Comroe JH, Dripps RD. Scientific basis for the support of biomedical science. Science 1976;192:105-11.

2. Fleming A. On the antibacterial action of cultures of a penicillium with special reference to their use in the isolation of B.influenzae. Brit J Exp Pathol 1929;10:226-36.

3. Zerhouni EA. The NIH roadmap. Science 2003;302:63-72.

4. Sheridan DJ. Reversing the decline of academic medicine in Europe. Lancet 2006;367:1698-701.

5. Nielsen FC, Borregaard N, Skakkebæk NE et al. Det nye medicinske paradigmeskift: Et notat om molekylærbiologiens implementering i diagnostik, terapi og klinisk forskning. Bibl Læger 2003;195:64-81.

6. Ahrén B. Klinisk forskning måste baseras på team av både kliniker og forskare. Läkartidningen 2006;103:2575.

7. Gibson WC. The cost of not doing medical research. J Am Med Ass 1980; 244:1817-9.