Måling af patientsikkerhed – nybrud eller gang på stedet?

I økonomiaftalen 2013 mellem regeringen og Danske Regioner er det aftalt, at antallet af skader på patienter skal reduceres med 20 procent over tre år.

Regionerne har besluttet, at anvende metoden Global Trigger Tool (GTT) til at monitorere udviklingen i patientskader over tid i relation til målet i økonomiaftalen. Det skal ske ved, at regionerne gennemgår 20 journaler pr. hospital pr. måned og afrapporterer opgørelserne halvårligt. Hospitalerne har netop afleveret data fra første halvår 2014 (januar-juni) og data fra en baseline, der består af minimum otte målepunkter fastlagt på baggrund af journaler fra 2012 eller 2013. Når Danske Regioner publicerer de nævnte data, vil man kunne se tal for udviklingen i skader målt med GTT. Problemet er, at det ikke siger noget om den faktiske udvikling, fordi GTT-metoden ikke er tilstrækkelig pålidelig.

Resursekrævende dataindsamling

Regeringen sætter med den nye sundhedsstrategi fokus på kvalitet og patientsikkerhed. »Sundhedsvæsenet skal måles på kvaliteten i behandlingen, og hvilken effekt patienterne har af den«, og »Unødvendige dokumentationskrav og procesmål skal undgås« [1]. Effekt og gennemsigtighed for patienterne skal i fokus i stedet for »bevidstløs« resursekrævende dataindsamling, der ikke gør den store forskel for kvaliteten og patientsikkerheden. Regeringens ambition er, at målinger af effekt og kvalitet skal føre til løbende kvalitetsforbedringer i sundhedsvæsenet. Det er ambitiøst, udfordrende og meningsfuldt.

Forskningsnetværk for Patientsikkerhed og Kvalitet i Sundhedsvæsenet (FPKS), der blev dannet i 2010, har en lignende ambition; et ønske om praksisnær og vidensbaseret udvikling af kvalitet og patientsikkerhed. FPKS har fokus på de større nationale indsatser, specielt den lovbestemte rapportering af utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase [2] og de tiltag, som indgår i regionernes økonomiaftale for 2013, hvor målet er en reduktion af antallet af patientskader på 20% over tre år (3). FPKS’ fokus har især været på, om man ud fra den foreliggende viden kan sandsynliggøre, at de iværksatte indsatser kan forventes at give de tilsigtede resultater. Målinger er en vigtig del af dette.

Uklare mål

Dansk Patientsikkerhedsdatabase er ikke tænkt som et måleredskab. Alligevel bliver den indimellem brugt som sådan. Måske fordi rapporteringssystemet er blevet tildelt en helt central plads i den nationale indsats for at bedre patientsikkerheden, eller fordi det fra starten ikke har været tydeligt, hvad rapporteringssystemet kan og specielt hvad det ikke kan bruges til. Til trods for, at der er brugt mange resurser på rapporteringen, er det vanskeligt at sige noget om effekten af systemet. Det er også uvist, om rapporteringssystemets design er optimalt i forhold til forbedring: Er fokus på udvalgte hændelsestyper hensigtsmæssig? Er balancen mellem fritekst og afkrydsningsfelter fordelagtig? Bliver information om kontekst og eksisterende sikkerhedsbarrierer samlet op? Får vi identificeret indsatser, der kan udbedre specifikke sikkerhedsproblemer? Ved et FPKS-arrangement om hændelsesrapportering i 2014 var der et generelt ønske om mere viden om de mange ubesvarede spørgsmål. Derudover var der tilslutning til at se rapporteringssystemet som blot én blandt flere metoder til belysning af sikkerheden – og til at få rapporteringen af utilsigtede hændelser placeret i og sammentænkt med øvrige relevante datakilder og -metoder (f.eks. indikatormåling, patientrapporterede oplysninger, daglige sikkerhedstjek, klagesager og sikkerhedskulturmåling).

I forlængelse af regionernes og regeringens aftaler med mål om reduktion af antallet af patientskader [3] blev det – formentlig i mangel af bedre – besluttet at monitorere udviklingen i skadesforekomsten med det såkaldte GTT [4].

Problemerne ved GTT som metode er beskrevet i forskellige studier – senest i en systematisk gennemgang af Pronovost [5]. Studierne viser, at pålideligheden af målingerne er for dårlig til at give et retvisende billede af udviklingen i skader:

• GTT omfatter ikke alle skader. Blandt andet er skader som følge af undladelse af handlinger ikke inkluderet.

• Mange triggers og skader er ikke tilstrækkeligt defineret. Det giver anledning til subjektive vurderinger.

• Risikoen for utilsigtede hændelser afhænger af sygdommens kompleksitet og af behandlingstyper. Variation over tid i patientgrundlaget (case mix) vil derfor påvirke antallet af skader – uden at det er udtryk for et ændret skadesmønster på sygehuset

• GTT er baseret på journalgennemgang og dermed afhængig af, om hændelser er dokumenteret/sporbare i journalen.

• Lige nu er alle sygehuse i Danmark i gang med at bruge betydelige resurser på GTT-måling af skader og dermed tilvejebringe data, som i værste fald kan være vildledende.

Pronovost konkluderer, at GTT har de samme metodiske svagheder som rapporteringssystemer til utilsigtede hændelser med hensyn til at kunne give et dækkende billede af skader [5]. Det konkluderes, at den primære gevinst ved brug af GTT er at skabe grundlag for hypoteser og refleksion i forhold til, hvad der kan ske for den næste patient. Altså samme gevinst, som man kan få af rapporterede utilsigtede hændelser.

Forkert metode

Hvis regeringens ambitiøse strategi skal lykkes, skal der fokuseres på indsatser, der giver mening og forbedrer patientsikkerheden. Målinger skal således give et retvisende billede af patienternes sikkerhed i går, i dag og i morgen. Og den læring, der er central i arbejdet, skal ikke blot identificere risici, men også føre til forbedring. Her slår GTT som metode ikke til. Nationale eksperter skal bruges til at få arbejdet på rette vej. Eksperterne kan i den sammenhæng være patienterne, der kan bidrage med stor viden om de patientnære processer og det samlede forløb. Men der er også brug for klinikere med faglig indsigt og viden om kvalitets- og sikkerhedsudfordringer samt måleeksperter, der kan give allerede anvendte måleværktøjer et kritisk eftersyn samt kaste lys over deres anvendelsesområder og eventuelle begrænsninger.

Regeringens udspil til højnelse af kvalitet i patientbehandlingen lægger op til nytænkning og justering af eksisterende aktiviteter. I den forbindelse vil FPKS opfordre til:

• at det afdækkes, hvilket videns- og forskningsbehov om patientsikkerhed der er behov for på forskellige niveauer i sundhedsvæsenet, herunder til henholdsvis måling, styring og forbedring af patientsikkerheden

• at der ikke kun arbejdes med data om skader i går, men også fokuseres på styring af sikkerheden i morgen

• at metoder, der anvendes til måling af patientsikkerheden, underkastes en faglig vurdering af måleegenskaberne, så anvendelsesområde og eventuelle begrænsninger er kendte

• at der investeres i udvikling af pålidelige mål for patientsikkerheden og implementeres effektive monitorerings- og feedbacksystemer

• at der investeres i udvikling af automatisk datafangst, hvor det er muligt at trække meningsfulde og pålidelige data automatisk, så resursetrækket til dataindsamling minimeres

• at handling på identificerede sikkerhedsproblemer synliggøres, så der bliver en tydelig sammenhæng mellem monitorering og forbedring.

FPKS finder det overordentlig positivt, at regeringen med sit nye sundhedsudspil søger at forbedre behandlingskvaliteten via synlighed og åbenhed om resultater. Det er afgørende, at de resultater, der anvendes som styringsværktøj, er reelle mål for kvalitet og patientsikkerhed og ikke blot elastik i metermål.

Læs også artikel: Patientskader måles med ubrugelig metode

FAKTABOKS:

Fakta om GTT

GTT-metoden er baseret på en gennemgang af en stikprøve af journaler på afsluttede indlæggelser. Via forekomsten af såkaldte triggere i journalerne identificeres patientskader, og skadernes alvor vurderes.

Triggere er blot signaler om, at der kan være sket en patientskade. F.eks. giver positiv bloddyrkning (triggeren) anledning til at undersøge, om der er tale om en hospitalserhvervet infektionen, som i givet fald vil være en (midlertidig) skade. En trigger er således et advarselssignal, der giver anledning til nærmere og målrettet undersøgelse for eventuelle skader. Rationalet bag anvendelsen af triggere er, at en positiv trigger kan give et fingerpeg om, hvor i journalen man skal lede efter en eventuel skade, således at man undgår at skulle nærlæse hele indlæggelsesforløbet.

En skade defineres som: »Utilsigtet fysisk overlast, opstået helt eller delvist som følge af behandling og pleje, og som medfører øget monitorering, behandling, hospitalsindlæggelse eller død«.