Skip to main content

Magt til lægerne er bedre end magt til pengepungen

Konsulent, cand.polit. Søren Geckler, Center for Alternativ Samfundsanalyse (CASA) . E-mail: sge@casa-analyse.dk

30. maj 2011
6 min.

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

Det skal være behandlingsbehovet og ikke pengepungen, der styrer adgangen til sundhedsvæsenet, det kan vi i Danmark blive enige om. Midlet er at kappe forbindelsen mellem behandling og betaling. Alligevel ser man jævnligt forslag om mere brugerbetaling.

Langt den meste behandling er i dag gratis for brugeren, og befolkningen ønsker snarere mindre brugerbetaling end mere (jf. nedenfor). Hvis ønsket skal opfyldes, skal større beløb skattefinansieres, for lægekunsten udvikles og med den behandlingsmuligheder og -forventninger.

Hvordan kan vi holde igen på udgifterne? Her findes forslag, der sigter mod at begrænse efterspørgslen såvel som udbuddet af behandlinger.

Som middel til at begrænse efterspørgslen foreslås mere egenbetaling, fordi den kan forhindre såkaldt overflødigt forbrug. Typisk foreslås gebyr på konsultationer hos praktiserende læger eller skadestuer, eftersom det er her, man kommer frit ind i systemet. Det er mindre oplagt at anvende betaling til efterspørgselsbegrænsning på ydelser, som kræver lægefaglig henvisning.

Der er grund til at forholde sig kritisk til egenbetalingsforslag - i hvert fald hvis man finder, at behandling skal være behovsbestemt.

Brugerbetaling er et uegnet redskab til at sikre, at de rette går til lægen, får den passende medicin og de rigtige vaccinationer. En lægefaglig løsning er bedre.

Medicinsk prioritering anføres ofte som midlet til begrænsning af udbuddet af behandlinger. Prioriteringen skal skære de behandlinger væk, som vi bedst kan undvære.

Hellere lægefaglig prioritering

Jeg vil argumentere for, at mere lægefaglig prioritering også er svaret på at begrænse efterspørgslen. Skarpere prioritering af, hvem behandlingsresurserne skal bruges på, skal modvirke den overefterspørgsel, der altid spøger, når noget er gratis.

Begrænsning af efterspørgslen efter ydelser, der kræver henvisning, bør være en faglig opgave. I stedet for gebyrer på skadestuebesøg er det oplagt at indføre visiteret adgang via lægevagten. I stedet for at begrænse besøgene hos de alment praktiserende læger med betaling er det en bedre ide målrettet at gøre noget for at begrænse overflødige besøg. Hvis der bruges for meget medicin eller »behandles« for meget for offentlig regning, er det en bedre løsning, at lægerne ordinerer og henviser mere præcist.

En mulighed er at differentiere betalingen, så kun de velstillede skal betale for visse ydelser. Det begrænser måske deres forbrug og giver indtægter. Der er endda en social logik i kun at hjælpe med betalingen for dem, som ikke selv har råd. Men det er fagligt utilfredsstillende. Behandlingsbehov og betalingsvillighed følges nemlig ikke nødvendigvis ad. Overforbrug i forhold til behov begrænses måske, men afskaffes ikke ved brugerbetaling. Og løsningen sikrer ikke, at der gælder samme regler og standarder for alle, uafhængigt af patientens betalingsevne. Hertil kommer, at løsningen underminerer de velstilledes opbakning til det skattefinansierede fælles system.

Befolkningen lunken over for brugerbetaling

CASA har lavet en rapport: »Brugerbetaling på velfærdsydelser - smart fix eller nødløsning?«. Rapporten indeholder data om befolkningens holdning til brugerbetaling på social-, uddannelses- og sundhedsområdet, og kan læses på www.casa-analyse.dk.

Rapporten viser, at der i befolkningen kun er begrænset opbakning til at gå brugerbetalingsvejen. Der er højst opbakning til en mere socialt differentieret brugerbetaling. Dette svarer ikke helt til, hvad der er blevet refereret fra forårets borgerhøringer, men det spiller nok en stor rolle, hvad der stilles op som alternativ til brugerbetalingen.

Hvordan kan prioritering begrænse forbruget af behandlingsydelser og udgifternes himmelflugt?

For det første må der en overordnet politisk prioritering til. At tage stilling til, hvad der skal være underlagt almindelige markedsprincipper, og hvad der skal være offentlige ydelser, er indbegrebet af et politisk spørgsmål. I hvilket omfang skal lægeordineret medicin, forebyggende vaccination, screening, fertilitetsbehandling, tandlægebehandling, fysiurgisk behandling, kosmetisk operation og hjælpemidler til ører, øjne, tænder og hjerter ydes efter betaling eller efter behov? Det er lægers og andre fagfolks opgave i beslutningsprocessen at bidrage med oplysninger om faglige konsekvenser og med bud på, hvorledes visitationssystemet kan fintunes til at understøtte en skelnen mellem, hvad henholdsvis brugeren og samfundet skal betale for. Afgrænsningen skal ikke gælde én gang for alle, og det skal især ikke gælde, at fordi noget en gang er blevet »gratis«, skal det ikke kunne laves om.

En sådan stillingtagen er fordelingspolitisk. Hvis den skal kunne tages på et kvalificeret grundlag, må vi forsynes med data til belysning af, hvilke socioøkonomiske grupper der i dag har adgang til forskellige behandlingstilbud. Sådanne data mangler vi fuldstændigt - mere om det nedenfor.

Uigennemskueligt

Når et område henvises til markedsmekanismerne, behøver det ikke at betyde, at al regulering opgives. Medicinområdet er et eksempel: Selv om brugeren skal betale, er der omfattende regulering. Der er imidlertid mange områder af betydning for den enkeltes sundhed, hvor vi mangler forbrugerpolitisk sikring af gennemsigtighed, kvalitet og klageadgang.

Et velreguleret forsikringsmarked for ydelser, der ikke er omfattet af det offentlige tilbud, er en vigtig del af en sådan sikring. F.eks. har sygeforsikringen »danmark« udmærkede funktioner, der er relateret til medicin- og tandlægeforbrug.

Gennemsigtighed er til gengæld ikke noget, der præger de ordninger, der omfatter forskellige behandlingsydelser, som i uigennemskueligt omfang både tilbydes via private forsikringer og indgår i det offentlige system.

Det kunne fremme en dynamisk sundhedspolitisk stillingtagen, hvis der kom bedre styr på alternativer og grænseområder til det offentlige system.

For det andet bør sundhedsvæsenet og lægerne stilles stærkere, så de kan komme mere effektivt ind i kampen om prioriteringen af resurserne. Når det politisk er besluttet, at en ydelse skal være offentligt finansieret, må vi være sikre på, at ydelsen gives til dem, der har de største behov. Det er ikke godt at vide, i hvilket omfang det sker i dag. Vi har ingen data, der kan godtgøre om de socioøkonomiske grupper, som har de største helbredsproblemer, prioriteres i forhold til deres behov - og om det sker i et sådant omfang, at ulighederne i sundhed så effektivt som muligt kompenseres.

Der er naturligvis ingen, der bevidst diskriminerer i deres behandling. Det er imidlertid en forudsætning for, at man med sikkerhed får den såkaldt »tunge ende« med, at man holder øje med, om det sker, og om der f.eks. er sociale skævheder med hensyn til, hvem der får tiden og opmærksomheden, dropper ud, ikke forstår informationer, får infektioner, oplever komplikationer og i det hele taget får den rigtige kvalitet, får efterbehandling og står for de mislykkede forløb. Kun undtagelsesvist og sporadisk har vi data for sådanne forhold.

Vi har fri og let adgang til sundhedsvæsenets ydelser for at kunne modvirke uligheden i sundhed, men vi gør intet for at måle, om det i praksis virker, således at ulighederne modificeres.

Det bør ses som en faglig opgave at sikre de nødvendige redskaber og i næste omgang at bruge dem til at sørge for, at prioriteringen på alle niveauer fungerer. Systematiske skævheder må systematisk forfølges, og den daglige praksis må sikre, at der bliver prioriteret og visiteret fagligt præcist og uden social slagside.

Det er ikke fornuftigt at forøge brugerbetalingen på sundhedsområdet. Det er bedre at styrke den politiske og faglige prioritering. Men forudsætningerne for både politisk og faglig prioritering er, at man begynder at skaffe sig basal viden om, hvorvidt der i behandlingssystemet er bestemte grupper, der i forhold til andre prioriteres alt for lavt, og nogle der falder helt igennem.