Målprioritering i klinisk praksis

I min replik i Ugeskrift for Læger den 7. april 2016 fremsatte jeg den påstand, at det allervigtigste i den kliniske praksis er at stille den rette diagnose til rette tid. Jeg er siden blevet afkrævet argumenter for denne påstand.

Til et patientforløb knytter sig en række processer, som alle er vigtige, for at forløbet samlet set bliver en succes. En korrekt diagnose er forudsætningen for alle de øvrige processer. Hvis diagnosen er forkert, er alle de øvrige mål uden reel værdi. Behandlingen vil være spildt og i værste fald skadelig. Hvis forsinkelse af diagnose og behandling fører til tab af liv eller velfærd eller påfører patienten unødig lidelse, svækkes eller ophæves værdien af den rette diagnose og rette behandling.

Patienten kommer først

Skader, der er opstået under udredning og behandling, vil ligeledes kunne forringe og evt. ophæve værdien. Udtrykket primum non nocere kunne tages til udtryk for, at det vigtigste er ikke at skade patienten. Udtrykket giver dog kun mening givet, at patienten rent faktisk er under udredning eller behandling. Hvis udtrykket skulle tages bogstaveligt, burde vi slet ikke udsætte patienten for udredning og behandling, da disse altid vil indebære en risiko.

Patienttilfredshed en vigtig, men patienter kan være stærkt utilfredse med en korrekt diagnose, mens en forkert diagnose givet på en inddragende og indfølelig måde ikke forringer den patientoplevede tilfredshed, hvis fejlen erkendes. Patientoplevet tilfredshed er derfor ikke et validt mål for organisationens evne til sikring af den rette diagnose og behandling til rette tid med optimal patientsikkerhed og er derfor uegnet som styringsredskab i hospitalernes drift.

Organisationen kan kun tilbyde den rette diagnose og behandling til rette tid med optimal patientsikkerhed, hvis de nødvendige driftsressourcer er til stede. Ved overforbrug vil den beskrevne proces før eller siden gå i stå. I mødet med den enkelte patient må budgetoverholdelsen imidlertid komme sidst – hvis patienten kommer først.

Prioriteringshierarkiet

Med disse argumenter bliver prioriteringshierarkiet i klinisk praksis derfor: 1) den rette diagnose til rette tid, 2) den rette behandling til rette tid, 3) patientsikkerhed, 4) patienttilfredshed og 5) budgetoverholdelse.

Ovenstående kan forekomme banalt, men i et sundhedsvæsen, hvor vi ustandseligt afkræves kvalitetsforbedringer på utallige parametre, kan den ovenstående logik hjælpe os, der sidder over for patienterne, til at holde hovedet koldt og tanken klar. At det måske ikke er helt så banalt, fremgår af at The National Academies of Sciences, Engeneering and Medicine i USA i efteråret 2015 udgav en 500 sider lang rapport med titlen Improving Diagnosis in Health Care[1]. Rapporten, som tidligere er omtalt i Ugeskrift for Læger (Ulrik Gerdes: BLOG 15. okt 2015), kortlægger den diagnostiske proces og konkluderer, at diagnostiske fejl er en af de væsentligste årsager til ineffektivitet og spild (både menneskeligt og økonomisk) i sundhedssystemet, og der opstilles en række indsatser til forbedring af den diagnostiske proces. En af disse er »etablering af en økonomistyring, som understøtter forbedring af den diagnostiske proces«, hvilket giver langt mere mening end at styre efter den patientoplevede tilfredshed.

Rette diagnose til rette tid

Jeg mener på denne baggrund, at der er gode argumenter for at fastholde, at det allervigtigste mål for vores kliniske arbejde er den rette diagnose til rette tid, og at nedbringelsen af antallet af forkerte eller for sene diagnoser er en forudsætning for positiv effekt af alle andre indsatser til forbedring af effektivitet og kvalitet i sundhedssystemet.