Management, udredning og faglighed i psykiatrien

Det er med interesse, at vi som voksenpsykiatere har fulgt med i debatten om utilfredsstillende forhold i børne- og ungdomspsykiatrien, som bl.a. har påkaldt sig kommentarer fra læger, psykologer, sundhedsministeren, pårørendeforening, Folketingets ordførere og regionsråd [1, 2]. Børne- og ungdomspsykiatrien er en væsentlig del af det samlede psykiatriske behandlingstilbud, og vores interesse, bekymring og ønsker om forandring drejer sig bl.a. om nedenstående syv punkter.

1. Voksenpsykiatrien modtager ofte patienter, som tidligere har været i børne- og ungdomspsykiatrien. Børn bliver voksne, og de fleste bliver da raske voksne, bl.a. fordi børne- og ungdomspsykiatrien har kunnet gøre en indsats. Andre bliver henvist til voksenpsykiatrien. Almindelig logik tilsiger, at kvalitet i børne- og ungdomspsykiatrien ikke blot skal måles med udredningshastighed, »stikprøver ... og [tilfredshed] i landspatientundersøgelser«, som Bent Hansen udtaler. Nej, et meningsfuldt mål for børne- og ungdomspsykiatrien er at forebygge, at patienter senere får brug for behandling. Politiske skrivebordsløsninger kan let komme til at overtrumfe det faglige grundlag, og det kan blive dyrt i længden, både behandlingsmæssigt og for voksne mennesker, som evt. ikke tidligt har fået den rette behandling. Vi har behov for en langsigtet planlægning, prioritering af langtidsforløbsstudier – mht. hvordan det går med patienterne som følge af iværksatte behandlingstiltag – og et opprioriteret fagligt samarbejde i hele psykiatrien.

2. At nedbringe ventetiden på behandlingens iværksættelse er selvsagt vigtigt. Men iværksættelse af hurtig udredning er jo ikke den eneste faktor, som vi må have fokus på. Kvaliteten i arbejdet er altafgørende. Ikke mindst i den psykiatrisk-psykoterapeutiske del af udrednings- og behandlingsarbejdet. I dag oplever vi, at en central visitation kan afvise og henvise til behandling på et papirtyndt enkeltdiagnosegrundlag, uanset at overlapningen mellem de diagnostiske kategorier – det transdiagnostiske aspekt og komorbiditet – i høj grad gør sig gældende for patienter med psykiske lidelser. Udredningen bør foregå på selve behandlingsstedet – hvor man har »hands on« med indgående viden om behandlingstilbud – men med opprioritering af tiden til at komplettere visitationen. Der er evidens for, at planlægning og behandling efter princippet »én diagnose – én behandling« ikke stemmer overens med den kliniske virkelighed. Patienternes livssammenhænge er væsentlige. Den nuværende behandlings- og visitationskultur risikerer at blive forsimplet (»one size fits all«). Klinisk ekspertise, kontakt og en fleksibel relation til patientens problemer og behov er afgørende for behandlingsalliancen og -resultatet. Der bør i de kliniske afsnit prioriteres konferencetid til planlægning og varetagelse af individuelle skøn i henhold til patienternes behandlingsbehov – som langtfra altid kan baseres udelukkende på diagnosen.

Skyggesider med

etiske konsekvenser

3. New Public Management (NPM) med daglig fokus på tal, ydelser og produktion har givetvis administrative fordele. Produktionsstyringen har fordele for patienten mht. ventetider, men den har også behandlingsmæssige skyggesider, koster (uoplyste) ressourcer og har etiske konsekvenser, som ikke harmonerer med at møde alle patienter med respekt og professionel omsorg på en fleksibel måde. Dertil kommer måden at anvende »evidens« som grundlag for udredning, dokumentation og behandling. Evidens baseres som bekendt på den samvittighedsfulde, eksplicitte og fornuftige brug af den for tiden bedste viden. Klinisk ekspertise integreres med den bedst tilgængelige kliniske evidens fra systematisk forskning. Problemet er, desværre, at den del af definitionen, der omfatter klinisk ekspertise, sjældent tages i betragtning. Og det går hånd i hånd med NPM-trenden, for når den kliniske ekspertise tilsidesættes (behandlingens kvalitative aspekter), kommer kvantitative betragtninger (bl.a. korttidsterapi, hurtigt flow af patienter, flere patienter pr. behandler) til at være dominerende. For at undgå, at målingerne i NPM bliver selvbekræftende på et falsk »evidens«-baseret grundlag, må der gives plads til klinikernes skøn og argumenter for at variere behandlingsforløbene.

4. Børne- og ungdomspsykiaterne nævner, at væsentlige ydelser i behandlingsarbejdet ikke »tæller« som registreret behandling. Dette medfører naturligvis suboptimering af arbejdet. De ydelser, som kan være helbredsfremmende:

pårørendearbejde, telefonkontakter, mails med patienten, møder med socialt netværk osv., bør selvfølgelig betragtes som behandlingsydelser. Når patienter udebliver fra planlagt behandling, er dette ofte et selvstændigt terapeutisk fokusområde og et problem for patienten, som kræver ny behandlingsplanlægning. Dette nødvendigør meget ofte en ydelse fra behandleren for at kunne adressere den udeblevne patients problem, hvilket bør ydelsesregistreres. Der må iøvrigt etableres en registreringspraksis, så klinikeren ikke tidsmæssigt belastes af registreringen af ydelser.

»Det billede kan jeg ikke genkende«

5. At omlægge den psykiatriske behandling fra længerevarende, individuelt baseret behandling til systematiseret, hurtigt indsat korttidsbehandling, bl.a. i grupperegi, kræver grundig og fortløbende uddannelse (inkl. supervision) af behandlerne. De nuværende ydelseskrav indskrænker muligheden for at opretholde den nødvendige viden, hvilket er en essentiel del af høj kvalitet i behandlingen. Vedligeholdelse af viden, kompetencer, obligatorisk supervision og videreuddannelse skal opprioriteres.

6. En ofte brugt kliché hos de administrerende (politikere, embedsmænd, institutionsledere m.m.) er: »Det billede kan jeg ikke genkende«. Klichéen kan formuleres på forskellige måder, men uanset formen vil afsenderen af klichéen gerne have, at læseren/tilhøreren skal tro, at den, der er kommet med det ikkegenkendelige udsagn, tager helt fejl, taler usandt eller lever i sin egen verden. En anden mulig forståelse af klichébæreren er, at vedkommende ikke kan genkende den fremsatte kritik, fordi klichébæreren lever i en anden verden: skrivebordets verden, som ikke er fyldt med praktikerens daglige erfaringer. Det kan også være, at klichébærerens udsagn udspringer af benægtelse eller fortrængning af virkelighedens problemer. Altså: »Jeg-kan-ikke-genkende-det-fordi-jeg-ikke-vil-se-virkeligheden-i-øjnene«. Angsten for det ukontrollerbare kan spille en stor rolle i fortrængningens processer og i NPM. Ledelsesstilen må fremme lytning, argumentation og tillid. I modsat fald er risikoen, at vi havner i det, som børne- og ungdomspsykiaterne har kaldt »management by fear«.

Splittelse og personangreb

7. Det er prisværdigt, at børne- og ungdomspsykiatriens behandlere har fået politikerne i tale. Det er en manøvre, som ikke er uden risici, da de samlede ressourcer er små – og hele vejen rundt i psykiatrien er der mangler, som kan påpeges, hvilket kan medføre splittelse og personliggjorte angreb i fagkredse. Og så fører det hele ikke nødvendigvis til noget videre. Psykiatrien må imidlertid forstå sig selv som en rollemodel for det, der bør være en undersøgende, nysgerrig kultur.

En differentieret behandlingstilgang er ønskelig i psykiatrien, selv om det vil være en udfordring for politikere og embedsmænd mht. styring og standardisering. Kontrollerede rammer og ensartethed skal mødes med klinikeres ønsker om at bruge alle tilgængelige kompetencer optimalt. Der er ikke nogen vej udenom: Der må gives og tages fra begge sider. Og hvis behandlingskøen til psykiatrien er lang, kunne det jo skyldes, at fagfolkene inde i klinikken trænger til faglig opbakning, både kvalitativt og kvantitativt.