Medicin eller mekanik til patienter på ventelisten til hjertetransplantation?

Sander et al har publiceret Rigshospitalets resultater af det mekaniske hjerte anvendt som bridge to transplantation [1]. I opgørelsen indgik der 28 patienter, hvoraf fem døde. En patient, der havde akut irreversibel kredsløbskollaps og døde, blev ikke medregnet. Tre patienter døde peroperativt ved senere hjertetransplantation. Den samlede mortalitet, der var relateret til pumpebehandlingen, er således ni ud af 29 patienter (31%). Behandlingen synes overvejende at være anvendt til »elektive« patienter på hjertetransplantationsventelisten. Overlevelsen er sammenlignet med internationale registerdata, hvor patienterne er ældre, oftere iskæmikere og oftere med akut svigt.

Behandling med mekanisk hjerte kan i udvalgte tilfælde være en nødvendighed som bridge to transplantation. Imidlertid forekommer der perioperative dødsfald, apoplexia cerebri, perifere embolier, højre ventrikelsvigt, infektion, blødning, øget immunisering og mekanisk svigt i et ikke ubetydeligt omfang også med nyere generationer af det mekaniske hjerte [2]. Der findes ingen kontrollerede studier, hvori man sammenligner medicinsk behandling med det mekaniske hjerte som bridge to transplantation. I et ukontrolleret studie med Heart Mate 2 har man påvist mortalitet på 25% og 32% efter henholdsvis seks måneder og 12 måneder [2].

På Skejby Sygehus har man foretaget hjertetransplantationer siden 1992. I henhold til de kliniske retningslinjer [3] indlægges patienter på ventelisten ved forværring med henblik på højresidig hjertekateterisation og evt. skræddersyet behandling med kombineret vasodilatation og/eller inotropistøtte. Vi etablerede behandlingen med det mekaniske hjerte i 2002. Vi har kun haft behov for denne behandling i ét tilfælde. I perioden 1992-2007 er i alt 235 patienter sat på ventelisten på Skejby Sygehus. Kun 12 patienter er igennem hele perioden døde, mens de stod på ventelisten, det svarer til en mortalitet på 5,1% til trods for begrænset brug af det mekaniske hjerte.

I henhold til internationale kliniske retningslinjer [4] kan anvendelse af det mekaniske hjerte overvejes, hvis patienten er inotropiafhængig. Langsom udtrapning af inotropika bør være forsøgt. Sander et al oplyser ikke om evt. brug af inotropi før implantation af det kunstige hjerte.

Sander et al anfører, at donorantallet nationalt har været faldende. Imidlertid har det samlede antal af hjertetransplantationer i Danmark været stort set uforandret igennem de seneste 15 år (årligt gennemsnit: 1993-1999: 28,1, 2000-2007: 27,2).

Det mekaniske hjerte er en behandling med en ikkeubetydelig mortalitet. Stigende anvendelse til »elektive« patienter på ventelisten er der ikke sikker rekommandation for internationalt [4]. Vores resultater indikerer, at overlevelse frem til transplantation kan være meget tilfredsstillende ved en overvejende medicinsk baseret behandlingsstrategi.