Cannabis kan i nogle tilfælde give øget livskvalitet til palliative patienter. Det kan et glas champagne også. Men er det en lægelig eller samfundsmæssig opgave at give den behandling?, spørger fagområdespecialist i palliativ medicin, Sarah Højring.
Pr. 1. januar 2018 er forsøgsordningen omkring brugen af medicinsk cannabis trådt i kraft. Præparatet kan afprøves på specifikke indikationer som nervesmerter, herunder cancersmerter, kemoterapiudløst kvalme og opkastning samt smertefulde spasmer ved multipel sklerose eller rygmarvsskade.
Ifølge forsøgsordningen må læger på palliativt hospitalsafsnit ordinere cannabis til behandling af kemoterapiudløst kvalme/opkastning og cancersmerter. Det er disse to områder, som jeg vil beskæftige mig med i dette indlæg.
På min arbejdsplads er erfaringen, at patienternes brug af illegal eller magistrelt udskrevet cannabis har været jævnt stigende inden for det seneste års tid. Et slag på tasken er, at 10-15% af patienterne nu har benyttet eller benytter enten illegal eller legal cannabis. Med opstart af forsøgsordningen mærker vi en stigende interesse fra patienter og deres familier samt en nysgerrighed over for brugen af medicinsk cannabis. En del patienter er allerede i behandling, når de henvises til hospice eller udgående team.
Vi følger Dansk Selskab for Palliativ Medicins anbefaling [1], kort sagt, at evidensen er svag for de ovennævnte indikationer (kvalme, smerter). Endvidere at der findes mere effektive behandlinger inden for hvert af de nævnte indikationsområder, ligesom påvirkning af organsystemer og risici for korttids- og langtidsbivirkninger er betydelige (herunder addiktion), hvorfor selskabet ikke anbefaler brugen af medicinsk cannabis til den palliative patient.
En australsk guideline pointerer, at vi har med en fragil og vulnerabel patientgruppe at gøre, hvor tidsperspektivet ofte er kort for afprøvning af effektiv behandling med mindst mulig skade. En sårbar gruppe patienter, som ikke bør udsættes for højere risiko ved behandling med uprøvede præparater.
I mit kliniske arbejde har jeg noteret mig følgende: Patienter og familier ”vil prøve hvad som helst”, og ”måske det endda i tillæg kan kurere canceren”. Så der er ”alt at vinde, intet at tabe”. De er ikke særlig opmærksomme på indikationen, og ofte hører jeg: ”Det er vist lidt behandling af det hele”, ”alle andre gør det, så vi vil også prøve” eller ”selvfølgelig skal vores gamle mor også have chancen for bedre lindring”. En del patienter beskriver, at de oplevede at blive skæve ved højere dosering og derfor er trappet ned igen til acceptabel dosis.
Enkelte værdsætter skævheden. Andre beskriver, at de sover godt på cannabisbehandlingen, og at det benyttes som sovemiddel. Jeg har oplevet en patient med KOL, som har fået bedre livskvalitet efter opstart på illegal cannabis, og mit indtryk er, at det er den beroligende effekt, som har betydning. Patienten selv bekræfter dette.
Jeg har oplevet pårørende, som udtrykker bekymring for, at deres kære helst vil ”dope sig” i stedet for at være mere vågen og klar i kontakten med sin familie. Patienten bekræfter, at det er det, han helst vil.
En del patienter oplyser, at de føler sig mere rolige, når de tager cannabis, enkelte har beskrevet, at ”det er lidt ligesom at være i en boble, en fornemmelse af at være lidt mere ligeglad med tingenes tilstand. Så kan jeg bedre holde det ud”.
Andre synes at opleve god lindring af kvalme, men det er sjældent, at jeg oplever, at vi kan reducere den konventionelle behandling. Cannabis er oftest et ”add on” til patienternes allerede igangsatte behandling, eller de tager cannabis som førstevalg og har brug for konventionel behandling i tillæg. Det samme gør sig ofte gældende, når der er tale om smertebehandling.
På trods af at Sundhedsstyrelsen først anbefaler brug af cannabis, når alle godkendte præparater er afprøvet uden ønsket effekt, er det mit indtryk, at det ikke gør sig gældende i de fleste tilfælde af de lægeordinerede behandlinger, jeg er stødt på. Tværtimod er det mit indtryk, at man griber til receptblokken, før afprøvning af f.eks. morphin i lille dosis mod cancersmerter er forsøgt.
Baseret på mine erfaringer er det mit indtryk, at brugen af cannabis hos den population, som jeg har med at gøre, nemlig den palliative gruppe, i høj grad har med cannabis' beroligende og måske endda euforiserende effekt at gøre
Jeg har ikke så få gange hørt frustrerede patienter og pårørende, som ikke kan få kontakt til udskrivende læge på smerteklinikken, når de har brug for råd og vejledning i forhold til netop virkning, bivirkninger, dosering osv. De har typisk fået udleveret et stykke papir med doseringsforslag, som de så selv kan forsøge at navigere efter.
I det offentlige rum hører man mest om de positive erfaringer. Mit indtryk er, at en del patienter har afprøvet cannabis, men er stoppet igen pga. bivirkninger. Typisk nævnes træthed, kvalme og skævhed. Patienterne træder typisk ikke frem, og man kan heller ikke sige, at der er særlig interesse for denne gruppe blandt aktive cannabisfortalere eller de klinikker, der står for en stor del af behandlingerne med medicinsk cannabis
Forsøgsordningen tager i mine øjne både os læger og en meget sårbar patientpopulation som gidsler i et halvhjertet forsøg på dataindsamling med henblik på senere evaluering. Jeg tvivler på, at der kommer noget brugbart ud af dette. Særligt set i lyset af ovenstående, hvor indtrykket er, at en del patienter tager cannabis af helt andre grunde end de i forsøgsordningen nævnte indikationer.
Så er der den økonomiske side. De fleste af vores patienter er berettiget til terminaltilskud og får derved dækket behandling med medicinsk cannabis. Måske en lille del af vores patienter rent faktisk kunne være kandidater til at afprøve behandling af refraktær svær kvalme eller neuropatiske smerter med medicinsk cannabis, og i så fald ville være helt berettigede til at få refusion via terminalbevillingen. Men jeg oplever en del, som anført ovenfor, hvor behandlingen er iværksat i en tidlig fase af den medicinske behandling, og altså ikke som sidste udvej, når konventionel behandling er forsøgt. Det vil sige en ikke ubetydelig medicinudgift for samfundet på et yderst tyndt grundlag.
Baseret på mine erfaringer er det mit indtryk, at brugen af cannabis hos den population, som jeg har med at gøre, nemlig den palliative gruppe, i høj grad har med cannabis' beroligende og måske endda euforiserende effekt at gøre og hos en del af patienterne endvidere, at der er et lille håb om helbredende effekt.
Er cannabis med til at øge patienternes livskvalitet? Ja, måske i nogle tilfælde. Her må vi jo spørge patienterne. Og det får mig til at tænke på Maria Gerhardts fine bog ”Transfervindue”, hvor scenariet er et stort hospice i Nordsjælland, hvor der er fri cannabisolie og friskpresset appelsinjuice til alle. Og har patienterne og deres familie så ikke lov til at ville have det? Jo selvfølgelig!
Men spørgsmålet er, om det er en lægelig eller samfundsmæssig opgave at behandle den palliative patient med cannabis i beroligende eller endda rekreativt øjemed? Jeg mener det ikke. I så fald må man kalde en spade for en spade, synes jeg, og anbefale cannabis på lige fod med et glas champagne på hospicetagterrassen eller en god cigar og ikke kalde det medicinsk behandling.
Jeg synes, at det er forstemmende at opleve uhelbredeligt syge patienter og deres familier, som bruger tid, kræfter og penge på legal eller illegal cannabis i håb om lindring og helbredelse. Udløst af en bølge af politiske vinde og kolleger, som skriver recepter ud i flæng på et meget tyndt videnskabeligt grundlag og uden at tage sig den tid, der skal til for opfølgning og måske endda et klinisk forsøg?
www.palliativmedicin.dk/files/arkiv_2017/moeder%20og%20kurser/2017/medicinsk%20cannabis.pdf.
