Medicinskift efter nye tilskudsregler

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

Lægemiddelstyrelsens ændring af medicintilskud til visse lægemidler mod depression og angst trådte i kraft den 5. marts 2012. Herefter kan patienter kun få tilskud til de dyreste præparater ud fra givne kriterier.

Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) har udarbejdet en skifteliste, der kan bruges, når der evt. skal skiftes til de rekommanderede antidepressiva.

I efteråret 2011 undersøgte vi listens brugbarhed i to lægepraksis. Resultatet var, at ca. en tredjedel af de 64 patienter, som blev fundet ved en journalgennemgang i de to praksis (med i alt 12.500 patienter), formodentlig vil kunne skifte til et billigere, rekommanderet præparat. For resten af patienterne i de to praksis er der allerede gode argumenter for eller andre hindringer for skift til behandling med et ikkerekommanderet middel. Det lave tal, 64 patienter, kan skyldes, at læger i de to lægepraksisser også er regionale lægemiddelkonsulenter.

Skifteliste

En farmaceut gennemgik journalerne for patienter, der var i behandling med tre ikkerekommanderede antidepressiva (escitalopram, duloxetin og agomelatin). Hun udviklede undervejs et skema til notering af karakteristika hos disse patienter, herunder ordinerende læge (psykiater eller praktiserende læge), bivirkninger af tidligere behandling, årsag til seponering samt begrundelse for valg af, varighed af og tålbarhed af den nuværende behandling osv.

Undersøgelsen viste, at skiftelisten kan være en hjælp til at identificere patienter, der kan skifte til en lige så effektiv, men meget billigere behandling. Men også at en række faktorer i hverdagen kan hindre optimal brug af en sådan liste.

Primært var skift for de patienter, som var i behandling hos en psykiater, eller som var nye i de to praksisser, svære at foretage, da epikrisen ofte manglede. Dermed er det bl.a. uklart, om patienterne tidligere har fået et præparat med lignende virkningsmekanisme.

Herudover fandt vi, at manglende noter i journalen kan hindre arbejdet med medicinskift. F.eks. var argumenter for valg af behandling og tålbarhed af tidligere behandling noteret i begrænset omfang. Det hyppigst brugte af de tre antidepressiva, der mister tilskud, var den selektive serotoningenoptagelseshæmmer (SSRI) escitalopram (Cipralex) som i alt 37 patienter fik til en pris af 7-17 kr. pr dag. For størstedelen af disse kunne man ikke af journalen se, om - og hvorfor evt. ikke - patienten forud havde prøvet de rekommanderede SSRI (sertralin og citalopram), der koster 30-75 øre pr. dag. Ligeledes havde kun få af de 22 patienter, der fik SNRI'en duloxetin (Cymbalta) til en pris af 15-30 kr. dagligt, tidligere forsøgt det lignende stof venlafaxin, der pt. koster ca. 75 øre for en daglig dosis.

Lidt bedre var notatføringen ved behandling med agomelatin (Valdoxan) til en pris af 12-25 kr. om dagen. To af de fem, som fik agomelatin, valgte vi at skifte, mens resten havde haft komplikationer ved brug af andre præparater.

Det er vores vurdering, at flere brugbare notater i journalen - samt evt. rekvirering af flere epikriser - vil gøre det lettere at vurdere, om en patient kan skifte til et rekommanderet præparat. Noter som »patientens økonomi er ikke et problem«, »kompliceret depressiv tilstand«, »patienten har fået det tidligere« er i den forbindelse ikke direkte anvendelige ved vurdering af, om patienten kan skifte medicin.

Komorbiditet

Endelig bemærkede vi, at mange patienter med komorbiditeter (f.eks. diabetes, angst og mental retardering) fik ikkerekommanderede antidepressiva. Som hovedregel havde vi if. journalen ikke tidligere forsøgt at skifte præparat til disse patienter. Anser vi det for at være en stor udfordring for en patient, der har en høj grad af polyfarmaci, at skifte fra et veltålt antidepressivum til et billigere præparat?

IRF's skifteliste kan bruges ved skift til rekommanderede præparater, lige som DAK-E's datafangstmodul som bekendt kan bruges til at identificere relevante patientgrupper. Mon også det fælles medicinkort (FMK) om nogle år vil bidrage med information om bagvedliggende argumenter for valg af præparater til patienter, der følges i begge sektorer? Og dermed støtte den fortsatte udbredelse af rationel farmakoterapi?