Regionale tilskud til glukagonlignende peptid 1-analoger (GLP1a) steg voldsomt i 2023 til i alt 1,4 mia. kr. Udgifterne til denne ene gruppe lægemidler mod type 2-diabetes alene svarede til 21% af samtlige medicintilskud i 2022 [1].
I de seneste måneder har forfatterne på dette indlæg sammen med administrationen i Region Midtjylland forsøgt at belyse og løse problemerne med stigende GLP1a-tilskud (Figur 1). Arbejdet har afdækket komplekse udfordringer, og vi vurderer, at en del af lægestandens frustrationer over regionernes indsats bør rettes mod andre dele af systemet.
Det meste medicin, der sælges på danske apoteker, er billigere end i andre lande i Europa. Det skyldes bl.a. reglerne for generisk substitution til billigste produkt samt parallelimport af billigere original medicin fra andre EU/EØS-lande. Herved skabes konkurrence og lavere priser på medicin, der ellers ville være kontrolleret af en enkelt aktør. Men Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen beskrev tilbage i 2019 konsekvenserne af en manglende konkurrence blandt lægemiddelgrossister, som leverer medicin til apotekerne [2]. Helt atypisk har originalproduktet med én pen semaglutid fra Novo Nordisk siden marts måned været billigere end enkelt- og flerstykpakninger fra parallelimportører. Flerstykpakker med tre penne semaglutid fra parallelimportører har således kostet 3.000-5.000 kr. mere end tre penne fra enkeltpakker og dermed op til 12.000-20.000 kr. i meromkostninger pr. års behandling for én patient.
Apotekerne er forpligtet til at substituere til det billigst tilgængelige præparat ved indløsning af en recept, men forpligtelsen gælder ikke på tværs af pakningsstørrelser. Hvis patienten orienteres om prisforskellen, har apoteker kunnet sælge de flerfold dyrere flerstykpakninger med fuldt tilskud, selvom enkeltpakninger var tilgængelige. Hvis patienterne har opnået fuldt tilskud, har regionerne betalt 100% af (over)prisen i tilskud.
Heldigvis har hovedparten af apoteker substitueret på tværs af pakningsstørrelser, og stikprøver fra apoteker i Randers har vist, at dyrere flerstykpakninger blev substitueret til enkeltpakninger ved fire ud af fem køb. Analyser fra Region Midtjylland indikerer dog, at de danske regioner alene i årets første ti måneder kunne have sparet op imod 111 mio. kr. i tilskud, hvis alle flerpakninger af semaglutid var substitueret til tilgængelige enkeltpakninger.
Efter ovenstående blev opdaget, har hospitalslæger i Region Midtjylland forsøgt at mindske problemet ved manuelt at gennemgå ordinerede recepter og omlægge ca. 60% af alle recepter fra de dyre flerstykpakninger til billigere enkeltpakninger. Dette er tidskrævende og uholdbart i et dynamisk marked.
Lægemiddelstyrelsen (LMST) er informeret om problemet, men har oplyst, at det vil kræve en lovændring at forpligte apotekerne til substitution på tværs af pakningsstørrelser.
Og hvad mon omkostningerne er til manglende substitution af andre typer lægemidler?
En del patienter behandlet med GLP1a har modtaget klausuleret medicintilskud uden at have opfyldt tilskudsklausulen. Både Sundhedsstyrelsen og Novo Nordisk har påvist, at tilskuddet er givet til mange tusinde personer, der aldrig tidligere har modtaget behandling med antidiabetika, hvoraf nogen slet ikke havde forhøjet glykeret hæmoglobin [3]. Det præcise omfang er ukendt, men regionerne har formodentlig haft udgifter på tocifrede millionbeløb til uberettigede klausulerede tilskud til GLP1a alene i 2023.
Derudover har regionerne identificeret borgere, som har modtaget ekstremt store tilskud (> 100.000 kr. pr. år) formentlig mhp. videresalg.
Regionerne savner bl.a. lovhjemmel og datainfrastruktur til at koble kliniske data med tilskudsdata på individniveau samt klare retningslinjer for indgreb mod denne svindel.
Regionerne har ingen direkte indflydelse på ændringer af de godkendte medicintilskud. LMST, som forvalter medicintilskuddene, bemærkede allerede i november 2022 i oplægget til første høring til ændringen af GLP1a-tilskud, at flere grundlæggende forhold for tilskuddene ikke var opfyldt [4]. Jf. § 5 i Bekendtgørelse om medicintilskud havde LMST dermed i 2022 hjemmel til at fjerne tilskuddene [5]. Men ét år, to høringsrunder og 1,5 mia. kr. senere er der fortsat ikke truffet afgørelse. Og titusindvis flere patienter er i samme periode påbegyndt en behandling, som formentlig skal omlægges.
Det er bekymrende, at hverken regionerne, Medicintilskudsnævnet, LMST eller Sundhedsdatastyrelsen efter en årelang proces fortsat hverken har belyst omfanget af fejlagtige/misbrugte tilskud eller har gjort det muligt direkte at intervenere ved erkendt svindel.
I den nuværende situation synes det uundgåeligt at fjerne de klausulerede tilskud til GLP1a, hvilket Medicintilskudsnævnet netop har anbefalet LMST [3]. Men at omlægge klausuleret tilskud til enkelttilskud med faste kriterier er en dyr løsning, som vil medføre en enorm administrativ byrde for især almenpraktiserende læger og LMST.
Desuden har den langsommelige proces i LSMT haft katastrofale konsekvenser for regioner, sundhedspersonale og patienter generelt, da tilskudsudgifterne har medført store besparelser i hele sundhedsvæsenet.
Den voldsomme stigning i tilskud til GLP1a har været en »perfect storm« med svagheder i alle dele af lægemiddelsystemet. Dette indlægs forfattere
Den voldsomme stigning i tilskud til GLP1a har været en »perfect storm« med svagheder i alle dele af lægemiddelsystemet. Situationen understreger behovet for mere dynamisk revurdering af tilskudsregler og teknologiske løsninger med både automatiseret tilskudsmarkering og støtte til økonomisk rationelle præparatvalg tilpasset et dynamisk marked med tiltagende restordreproblematikker.
Og svaghederne i tilskudssystemet er ikke begrænset til GLP1a, så det er et spørgsmål om tid før tilskud til andre lægemidler vil vælte regionernes økonomi.
Der er brug for, at centrale aktører går sammen om en løsning, så ansvaret for tilskudsproblemerne ikke pålægges den enkelte læge, praksis eller region, der hverken har teknisk mulighed for eller lovhjemmel til at løse problemerne.
