Mennesket før behandlingen

Det er torsdag morgen på en onkologisk afdeling på et dansk sygehus. Der er travlhed på afdelingen. Til gengæld er ventetiden kort, og der er styr på tingene. Patienten bliver mødt med undersøgelsesresultater, prognoser og nye behandlinger. Læger og sygeplejersker går ind og ud ad døren og informerer, orienterer og søger samtykke. Pludselig udbryder patienten: »De kommer alle rendende med deres hjælp, men der er ingen, der hjælper mig«.

Det har længe været en udfordring for sundhedsvæsenet at give plads til mennesket bag patienten. Der er skrevet mange opfordringer til et mere holistisk og mindre mekanisk menneskesyn i sundhedsvæsenet. Der er sat mange skibe i søen, der har skullet give plads til det hele menneske og ikke kun den del af os, der ikke »virker«, når vi som borgere henvender os til sundhedsvæsenet. De færreste er uenige om målet, men det synes som om, at de rette midler undslipper os. Ofte kan patienter fortælle historier som den ovenstående, hvor de har oplevet, at de er forsvundet i deres sygdom og er blevet et eksemplar af en sygdom snarere end et menneske med individuelle værdier, tanker og behov.

Etisk forpligtede

Samtidig er det mere påtrængende end nogensinde at prioritere i sundhedsvæsenet: Mængden af de såkaldte livsstilssygdomme vokser, aldersfordelingen i samfundet forskubber sig mod flere ældre borgere, og der kommer hele tiden nye og dyre behandlingsmuligheder. Prioritering er derfor ikke kun en mulighed, men en nødvendighed. Vi er ganske enkelt etisk forpligtet til at overveje, hvordan vi bedst kan anvende de midler, som vi i fællesskab har valgt at afsætte til sundhedssektoren. For prioritering er også at vælge nogle og noget fra.

Anlægger man f.eks. udelukkende en snæver økonomisk kalkule, er der meget, som ikke kan betale sig. Dyr medicinsk behandling til uafvendeligt døende patienter er et eksempel. Her kan der udvikles en lang række parametre, hvorudfra det kan besluttes, om patienten skal behandles eller ej. Der opstilles QALY’er (quality-adjusted life years) og sammenlignes på effekter. På nationalt niveau er dette en nødvendighed, men derved reducerer man også borgerne til en slags udgifter, der kan sammenlignes. Sådan er prioriteringens logik, men derfor er det netop i mødet med patienten, at det bliver særligt vigtigt at balancere prioriteringen med en forståelse af netop denne patients livssituation og behov. Der er med andre ord behov for at prioritere den tid og det rum, der kræves for at spørge til og tale om patientens livssyn og -udsigt.

Lægens vs patientens ønsker

Det etiske dilemma vil kunne opstå i dette møde, hvor patienten ser og ønsker noget andet end det, som lægen fagligt skønner er bedst – og som der ud fra prioriteringsovervejelser er plads til. For nogle patienter er det bedste måske netop ikke at få den dyre medicin, men i stedet en aktiv hjælp i et terminalforløb – og få hjælp til at træffe den beslutning. For andre er den bedste måde at dø på at kæmpe hele vejen og få mulighed for at klamre sig til de halmstrå, som vi måtte kunne række dem. I nogle tilfælde bør behandling igangsættes eller fortsætte, og i andre tilfælde bør behandling afsluttes. Den store udfordring set ud fra en prioriteringssynsvinkel er at give plads til denne forskellighed på det kliniske plan.

Nu er det ikke sådan, at sundhedspersonalet ikke gør det godt, tværtimod. Men det drejer sig måske ikke primært om at gøre noget, men også om at være noget i mødet med patienten. Vi har skabt et sundhedsvæsen med sigte på effektivitet. Der er kommet styr på tingene. Der er blevet effektiviseret og rationaliseret i lange baner. Så lange, at man undertiden får indtryk af, at der ikke altid er blik for vigtigste. Det, som ikke nødvendigvis koster noget, og det, som vi måske slet ikke har råd til at miste. Det, som ikke ligger i behandlingen, men i relationen til patienten.

Det, der er behov for i det danske sundhedsvæsen, er ikke kun en diskussion af, hvordan vi skal prioritere de økonomiske midler, men også hvordan vi får prioriteret de menneskelige mål: omsorgen, nærværet og tiden til at få øje på mennesket bag patienten. Begrebet etik betyder bl.a. »karakter« – og det kan man ikke skabe gennem hensigtserklæringer, men derimod gennem at oparbejde en vilje til at udfordre og forsøge at ændre på de vaner, som nogle gange står i vejen for forholdet til patienten. Vi er blevet stadig bedre til at imødekomme patientens umiddelbare ønsker, men måske bør vi også blive bedre til i mødet med patienten at have blik for, at patienten måske dybest set slet ikke ønsker denne behandling.

Henning Nabe-Nielsen, hospitalspræst på Rigshospitalet, skriver i en ny antologi fra Det Etiske Råd om, hvordan: »… sundhedsvæsenet i endnu højere grad end i dag er nødt til at inddrage patienten og de pårørende i en dialog, ikke mindst når vi støder på livets ultimative begrænsninger. For det forhold, at næsten alt er blevet medicinsk muligt, betyder ikke, at alt nødvendigvis er gavnligt for den enkelte patient. Det tvinger den lægefaglige ekspertise ud i overvejelser over og prioritering af, hvilke handlemuligheder der er til gavn for patienten – og også over, hvornår det er gavnligst ikke at handle« [1].

Overvindelse

Hvis vi overhovedet skal give indhold til flosklen om at tage udgangspunkt i patienten og begynde der, kræver det overvindelse. At vi vinder over den faglige bestræbelse på altid at gøre noget. Et er fine begreber farvet i humanismens rosenrøde farve, noget andet er at iklæde sig disse gevandter, så det kan være til gavn i mødet med patienten. Ordet humanisme er for os nært forbundet med begrebet ydmyghed. Ydmygheden over ikke at vide, hvad patienten ser, der altid bør forhindre os andre i at kalde udsigten for udsigtsløs. Vi ved ikke, hvordan patienten har det! Men vil gerne vide det.

Dog er ydmygheden en indsigt, før den bliver en dyd; ellers bliver den blot en munter uvidenhed, hvor alt er ligegyldigt. Indsigten kan bestå i at komme fejltagelser og fordomme i forkøbet og lade patienten komme til orde gennem at spørge: Hvordan ser det ud for dig? Det at kende og genkende patientsituationen, kræver stor faglighed. Men erkendelse af patientens situation kræver ydmyghed. Ydmyghedens opgave bliver derfor en syntese mellem faglig viden og patientuvidenhed, som man er villig til at lade patienten omdanne til viden. Det er samtidig en prioritering, hvor fokus flytter sig fra den fagligt rigtige behandling til »den gode læge«. Hvor der findes ydmyghed, findes der også barmhjertighed. Lidt højstemt kan man sige, at den etiske handling vokser ud af situationen, når patienten får rum til at være menneske, og den faglige omsorg forbindes med den empatiske respekt. Patienten får mulighed for at delagtiggøre lægen i sin egen udsigt, og netop det giver lægen patientindsigt.

Der skal prioriteres. Der er ingen vej uden om at vælge nogle og noget fra i en situation, hvor der er flere muligheder end midler. Men det betyder ikke, at vi skal være blinde for, at en af de mest oplagte muligheder til at forbedre sundhedsvæsenet i dag er at løfte blikket en smule fra de mange muligheder og give os tid til for alvor at se den, som vi så gerne vil hjælpe.

Interessekonflikter: ingen