BLOG: Hvad har erhvervsdykkere, stuntpiloter, U-bådskaptajner, astronauter, samtaleforskere, terroreksperter, eksperter i atomulykker, bjergbestigere og jordomsejlere til fælles med læger? Ikke meget, desværre.
Hvad har erhvervsdykkere, stuntpiloter, U-bådskaptajner, astronauter, samtaleforskere, terroreksperter, eksperter i atomulykker, bjergbestigere og jordomsejlere til fælles med læger?
Ikke meget, viste det sig efter to dage på Risky Business konferencen i London i sidste uge. Konferencen udgøres af 32 foredrag over to dage og er fokuseret på, hvad andre faggrupper gør for løbende og proaktivt at styrke teamsamarbejde, reducere fejl, undgå ulykker, forberede sig på katastrofer og minimere konsekvenserne.
I salen sad 300 sygehuschefer og ledere af hospitalsafdelinger. De måtte lægge øre til, at det pæneste, oplægsholderne kunne sige om sundhedsvæsnet, at vi er totalt gode til ikke at være totalt dårlige. Alle oplægsholderne udtrykte dyb forundring over sundhedsvæsenets forståelse af sikkerhed, rettidig omhu og årvågenhed. Der blev flere gange talt om, at problemet var, at organisationen (sundhedsvæsenet) tillod den enkelte læge frit at kunne udøve kreativ selvretfærdiggørelse: Jeg er dygtig, jeg er fejlfri, så hvis der sker fejl, er det i hvert fald ikke min skyld.
Ikke et ord om teamansvar, kædeansvar eller kollektivt ansvar for patientsikkerhed. Sundhedsvæsenet var, mente en U-bådskaptajn, gennemsyret af en massiv beskyldnings- og bebrejdningskultur, der sætter sikkerheden på spil og skjuler farer, usikkerhed. Og ofte får ”rådne æbler” lov til at gemme sig bag den offensivt anklagende retorik overfor kolleger.
Mens man i luftfartsvæsenet siger: "Selv om jeg er intelligent og en strålende dygtig pilot, kan jeg altid blive bedre", så siger ansatte i sundhedsvæsenet:" Vi er strålende og dygtige og det behøver vi ikke at øve".
Mens man i luftfartsvæsenet siger: "Selv om jeg er intelligent og en strålende dygtig pilot, kan jeg altid blive bedre", så siger ansatte i sundhedsvæsenet:" Vi er strålende og dygtige og det behøver vi ikke at øve".
Luftfarten er altid på udkig efter det, de ikke ved eller har overset, mens sundhedsvæsenet ikke kan se, der er blinde pletter. Sundhedsvæsenet har et nagelfast mindset og et kæmpestort ego, der står i vejen for forbedringer, og sundhedsvæsenet lærer derfor ikke nok af sine egne fejl. En foredragsholder kaldte det lægers kreative selvretfærdighed og mente, at det torpederede alle adaptive processer. En anden sammenlignede lægers beslutningsprocesser med de modeller, man anvender for at forstå forbrugeres besynderlige måde at vælge, hvad de køber: De reagerer på følelser og instinkter, og så rationaliserer de deres valg bagefter.
Som det blev nævnt utallige gange: Sikkerhed er ikke fravær af ulykker, men evnen til at kunne reducere antallet og reducere alvorligheden ved konstant at analysere organisationens tilstand og holde alle på tæerne. En ung læge, der selv havde været gennem et langt kræftforløb, fortalte, hvordan han oplevede, at hans lægekolleger mente, de kunne lære af fejl bare ved at observere dem. Han sammenlignede det med at tro, at man kunne forstå hajers tankegang bare ved at kigge på dem i et dykkerbur.
Sundhedsvæsenet, mente mange, var præget af den opfattelse, at der ikke er grund til at træne never-events, når de ikke findes. Never-events findes ikke, men de må ikke blive for hyppige. Det er for sent at øve sig, når skaden er sket: "Your 'fire alarm' should be wired to be paranoid - it shouldn't be doing risk-benefit analysis while your house is burning", som det blev udtrykt. En liberiansk læge, der var chef for en stor ebola behandlingsklinik, opdagede først, da han stod midt i epidemien, at hans eget personale var bange – så bange at de sagde op, før han kunne nå at fyre dem for at nægte at arbejde med de hundesyge ebola patienter. Sundhedsministeren i Sierra Leone sagde direkte om sine ansattes indsats under epidemien: ”Jeg vidste ikke, at vore ansatte var så dårligt uddannede”.
Lægers hang til retningslinjer og guidelines fik også et skud for boven: Der var en tendens til, at checklister blev udviklet og testet i ét, typisk meget kontrolleret, miljø, men blev derefter anvendt i helt andre ukontrollerede miljøer i virkeligheden. Virkeligheden er altings test, som det blev sagt, men der var ingen i sundhedsvæsenet, der sikrede, at checklisten til helikopteren var forskellig fra checklisten til U-båden. Læger belønnes for at følge retningslinjer og best practices, men der var mange gode eksempler på, at guidelines var patientfjendtlige, styret af interessegrupper og direkte farlige, hvis de ikke blev tilpasset patientens liv og vilkår. Man skal kende grænserne for retningslinjer lige så godt som retningslinjerne selv: Læger belønnes for at følge dem, men patienter mister uafhængighed og livskvalitet hvis guidelines følges bevidstløst (1).
Der er ingen, der råber ad lægen, hvis bare han følger guidelines, uanset resultatet. Her blev der draget en analog til Heathroweffekten: Alle mente, at London City Airport var en god og nem lufthavn med billige afgange til New York, men sekretærer, der booker fly til deres chefer, valgte alligevel Heathrow for at undgå at få skældud – chefer flyver fra Heathrow, basta – så den billige rute måtte nedlægges. Det blev flere gange nævnt, at læger ofte tager beslutninger mest for at undgå at blive til grin og i meget lille grad for at imødekomme patienthensyn. Hellere én eddikesur patient end 20 kolleger, der gør dig til grin næste morgen.
Lægers udbrændthed er et hedt emne i det engelske sundhedsvæsen. Udbrændthed var forbundet med flere kirurgiske fejl, for tidlig udskrivelse af patienter, dårlig kommunikation, patientkonflikter og forringet behandlingskvalitet. F.eks. havde 60% af yngre læger prøvet at gået igennem en hel vagt uden at spise, og lægers lave blodsukker forringede patienternes sikkerhed. Der var nu etableret rehabiliteringsprogrammer for udbrændte læger, men man så kun, at de udbrændte læger blev sendt tilbage i kaos, så de hurtigt udbrændte påny.
Faktaboks
Fattige systemer spiser gode mennesker til morgenmad, som det blev bemærket med underspillet engelsk ironi. Den stærkeste evidens for at forhindre udbrændthed viste sig således også at ligge på organisationsinterventioner – ikke på individuelle interventioner. Rådet til sygehuslederne i salen var klart: Se efter system- og organisationsfejl, før I prikker enkeltpersoner ud som udbrændte. Det er organisationens ledere, der er ansvarlige for proaktivt at sikre et fysisk og psykisk arbejdsmiljø. Vi overvurderer vigtigheden af fejl, mens vi undervurderer vigtigheden af ekspertise/fremragende kvalitet. I hverdagen kan et simpelt ”tak” eller at rose en ekstraordinær indsats være en god lavmælt intervention til at øge patientsikkerheden og forhindre en kollegas udbrændthed.
Ironisk nok var datasikkerhed og kunstig intelligens også et emne netop den dag, hvor det meste af det engelske sundhedsvæsen NHS blev lagt ned af en den lille orm WannaCry(!). Her var bekymringen dog primært, hvordan kunstig intelligens, automatiske diagnostiske algoritmer og automatiseret beslutningstøtte til læger i sig selv forringede lægers kliniske dømmekraft og gradvist fik deres diagnostiske beslutningsprocesser til at forvitre og visne hen. Maskiner er ikke dygtigere end dem, der programmerer dem, og hvis de bliver dummere, så gør den kunstige intelligens også. Det er et aspekt ved at håndtere teknologiske fejl. Menneskefejl kan være etisk eller moralsk uforsvarlige, men patientulykker som følge af maskinfejl eller computerprogrammer kan ikke gøres til genstand for fordømmelse eller straf.
En specialist i forhandling med terrorister sagde det meget præcist: Man får ikke meget fred ud af at tale med sine venner – den kommer kun, hvis man taler med sine værste fjender. Og hendes råd var, at selv i den værste terrorist var der en menneskelig forbindelse – man skulle bare finde den. Vi er nødt til at tale direkte med fejlene og de implicerede og finde den modificerbare menneskelige faktor.
McDonalds restauranter er kendetegnet ved at være totalt gode til ikke at være totalt dårlige. Det er mad, de serverer; man får, hvad man beder om, og det er altid samme forventelige kvalitet uden at være direkte elendigt. Men er det godt nok, at et moderne sundhedsvæsen ikke er totalt dårligt? Kunne vi ikke gå efter en enkelt lille Michelinstjerne? Skulle vi ikke lytte lidt til, hvad kunderne siger?
Som Bill Gates sagde: Måske er dine eneste rigtige venner de sure kunder, der fortæller dig, hvor organisationen halter. Vi kunne sagtens arbejde mere systematisk med teamtræning, forebyggelse af udbrændthed, hyppigere fejlanalyser og realistiske risikoøvelser, uden at lægestandens ære, værdighed og strålende intelligens besudles.
1. Sarosi G. The Tyranny of Guidelines. Annals of Internal Medicine. 2015;163:2.
