BLOG - Det er på tide, at de sundhedsvidenskabelige fakulteter og de ansvarlige for speciallægeuddannelserne overvejer, hvordan sprog, tolkning og tværkulturel kommunikation kan integreres bedre i lægeuddannelsen. Det kan ikke være rigtigt at patienter i 2017 stadig skal tale med fingrene hos lægen.
”Hvis du taler til et andet menneske i et sprog, så taler du til hjernen, men taler du til det på dets modersmål, så taler du til dets hjerte” (Nelson Mandela)
Sproget er lægens vigtigste, måske eneste, værktøj til at forstå patientens symptomer. For flygtninge og indvandrere er det altafgørende, at de forstås korrekt, fordi de kulturelle værdier omkring krop, sjæl og sygdom er fæstet i modersmålet, og der kan være store forskelle i sygdomsopfattelser.
Som læge skal man være enig med patienten om centrale værdier og meninger om sygdom, lidelse, smerte, sorg, angst, bekymring, lindring og helbredelse. Det er vigtigt, at lægen forstår patientens billeder og oplevelser korrekt, så meningen ikke går tabt. Men mening bearbejdes og forstås på modersmålet og ikke nødvendigvis på andetsproget. Mange almindelige ord på førstesproget eksisterer simpelthen ikke på andetsproget. Vigtige centrale kulturelle værdier om sygdom kan være kodet i førstesproget på en sådan måde, at det kræver meget dygtige tolke og længere samtaler for, at det kan blive forstået på andetsproget.
Det kan ikke være rigtigt, at patienter i 2017 stadig skal tale med fingrene hos lægen. De har krav på også at kunne tale med hjernen og hjertet.
For dem, der ikke kan læse, kan en avis, et pilleglas, et vejskilt eller et brev fra sygehuset være angstprovokerende, skabe frustration, forstyrre normal sygdomsadfærd og hindre social kontakt. Generaliseringer og fordomme opleves af patienter med sprogbarrierer som en umyndiggørelse og umenneskeliggørelse.
Vi bliver medlemmer af et fællesskab gennem sproget, der gør verden forståelig og meningsfuld. Den verden, vi lever i, bliver virkelig gennem sproget. Vi bliver selv synlige og meningsfulde. Sproget er vigtigt for de enkelte patienters mulighed for at tale imod og nuancere den generalisering, de ofte udsættes for i mødet med sundhedsvæsenet. Mennesker tænker i metaforer og lærer gennem historier og lever med forskellige fortællinger i forskellige sammenhænge – ikke mindst når de er syge.
Det er vigtigt, at lægen forstår de metaforer (billeder), som patienten anvender, og patienter har mange forskellige versioner af deres sygehistorie afhængigt af, hvem de taler med, hvor de taler om den, og om de føler tryghed. Læger er ofte ikke bevidste om, at sproget anvendes meget forskelligt i forskellige kulturer langt ud over almindelige sproglige kompetencer. Betydningen af tonefald er kulturelt bestemt og kan give anledning til misforståelser.
Det kan være en kunst for flygtninge/indvandrere at overleve en samtale uden at grine forkerte steder eller sige noget forkert på et upassende tidspunkt. Pauser i en samtale er vigtige, men har varierende betydning, som kan forvirre: Pausen er en kulturel udfordring fordi den signalerer på forskellig vis, om man stadig tænker, eller om man er færdig med at tale. Lange pauser: Har jeg sagt noget helt forkert? Korte pauser: Hvorfor afbryder patienten hele tiden?
Uklarhed om samtalens omdrejningspunkt og højdepunkt kan give anledning til alvorlige misforståelser, fornærmelser og mistillid: I nogle kulturer skal man vente med at komme til sagen til slutningen af, hvad man vil sige; i andre går man direkte til sagen, mens endnu andre kun lige glimtvis, indirekte berører sagens kerne. Lægens budskab kan misforstås helt, hvis man hele tiden forventer, at konklusionen først kommer til allersidst, eller lægens budskab kan virke rodet og uprofessionelt, fordi det opleves, at informationen gives spredt og tilfældigt og ikke i starten.
Samtidig har rationalisering og automatisering ført til betydeligt øgede læsekrav: Man taler ikke længere med købmanden, men læser skilte, varedeklarationer og brugsvejledninger. Man taler ikke med billetkontoret eller med bankassistenten, men bruger billetautomaten, læser køreplaner, læser brugsanvisninger, ligesom man læser på pengeautomatens skærm eller skriver til netbanken.
En læsefærdighed, der var rimeligt god i 1960'erne, kan således være helt utilstrækkelig i dag. Og de unge med læsevanskeligheder i dag er væsentlig dårligere stillede, end de dårlige læsere var i 1960'erne. En patient, der var selvhjulpen i går, kan blive hjælpeløs i dag, fordi en sygehusafdeling eller kommunen har lavet om på adgangsforhold og informationsmateriale eller har indført e-post. Patienter med kort eller ingen skolegang har svært ved at navigere imellem sygehusafdelinger og kommunale kontorer – mere end de samme patienter havde for 20 år siden.
Læger anvender desuden mange fagudtryk, som vi anser for ikke at kræve forklaringer, dem kalder man gråzoneord. Eksempler på gråzoneord: Foretager, det udvalgte, konsekvensen, kredsløbet, nedsat kondition, iltoptagelsen, vævene, forebygge, dehydrering, væskeregistrere, væskeindtag, ved mistanke om, øge risikoen for udvikling af, forebyggende element, ordinere, behandling, BMI, hypertension, tumor, akut etc. De fleste gråzoneord kan være svære at oversætte til andre sprog, når de ikke engang forklares på dansk.
Når der anvendes tolke i sundhedsvæsnet, skal man være klar over, at det medfører, at modtageren kun får én version af det oprindelige udsagn, og at samtalen bliver en hel række af udvalgte versioner – der findes med andre ord mange udgaver af samtalen, og lægen hører måske en anden end den, som patienten hører. Her er det derfor ekstra vigtigt, at lægen og patienten løbende sikrer sig, at de taler om den samme udgave af samtalen – og når de samme konklusioner. Det kræver øvelse og tålmodighed, men er en nødvendighed.
Faktaboks
I virkelighedens verden er det dog faktisk undtagelsen, at patienter, der har brug for tolk, faktisk har mulighed for tolkebistand til lægesamtalen. Sprogbarrierer påvirker redskabets præcision, og manglende respekt om denne forhindring er ikke omkostningsfrit. Hvis sprogbarrieren ikke søges minimeret, har det veldokumenterede, alvorlige følger for patientsikkerhed, komplikationer og overlevelse.
I en stor gennemgang af over 100 studier af læge-patient kommunikation blev det vist, at når patienter ikke forstår lægen, så fører det til uhensigtsmæssige medicinpauser og unødvendige indlæggelser. Hvis patienten ikke forstår lægen, er der 20 % større risiko for at medicinen ikke tages som den burde.
Læger er ofte ikke er klar over, hvordan deres egen (læge-)kultur påvirker deres kliniske beslutningsevner, men det er veldokumenteret, at køn, alder, social status, uddannelsesniveau og etnisk dis/konkordans mellem læge og patient direkte påvirker lægens kliniske beslutningsproces omkring undersøgelse, behandling og informationsniveau (og om patienten forstår og har tillid til lægen). Selvom læger ikke mener, at de foretager social og sproglig kategorisering i den kliniske patientsituation, så sker det alligevel som en del af en ubevidst, sofistikeret individualiseringsstrategi. Udover at tage udgangspunkt i den enkelte patient, de sidder overfor, så ”læser” lægerne samtidig patienterne ved hjælp af en social radar, der registrerer patientens fysiske og psykiske fremtoning, interaktion og sprogbrug.
Læger er desuden tilbøjelige til at overestimere patienters læsefærdigheder, og derved risikerer lægens information at være for kompliceret for patienten. Ofte har patienterne så lidt udbytte af lægens information, at de ikke kan stille spørgsmål, fordi de ikke har fornemmelse af kontekst eller mening og derfor vælger tavshed. Patienter, der er usikre på lægens kliniske beslutningsproces, fortryder oftere senere beslutninger om undersøgelse og behandling, hvilket forsinker diagnose og behandling.
Indvandrermedicinsk Klinik har tidligere påvist de overordnede problemer med patientsikkerhed, compliance og behandlingskvalitet hos etniske minoritetspatienter. Der findes stadig ikke opgørelser over utilsigtede hændelser eller patientfejl, der involverer patienter med sprogbarrierer. Traditionelt rapporteres fejl som følge af sprogproblemer ikke, fordi de anses for at være et normalt vilkår, som patienterne må leve med, og det er ikke sundhedsvæsenets ansvar. Fejl som følge af lave sundhedskompetencer, funktionel analfabetisme eller sprogbarrierer er selvfølgeligheder, som må adresseres på ad hoc basis uden særlige retningslinjer eller rutiner. Ofte er det den enkelte afdelings kultur, der afgør, om en fejl opfattes som fejl på dette område, eller om de er forventelige uundgåelige hændelser, der alligevel ikke kan ændres af sygehuset.
I en ny undersøgelse af fejl og forsinkede diagnoser blandt flygtninge/indvandrere fandt vi, at to ud af tre patienter havde været ude for en fejl som følge af, at der ikke blev anvendt tolk, og at lægen ikke brugte den fornødne tid på at forstå patientens symptomer. Hver fjerde af patienter havde oplevet tre eller flere fejl.
Det må nu være tiden, hvor de sundhedsvidenskabelige fakulteter og de ansvarlige for speciallægeuddannelserne tager dette område mere alvorligt. De bør overveje, hvordan sprog, tolkning og tværkulturel kommunikation kan integreres bedre i lægeuddannelsen. Det kan ikke være rigtigt, at patienter i 2017 stadig skal tale med fingrene hos lægen. De har krav på også at kunne tale med hjernen og hjertet.
