Morten Sodemann: Ud af min klinik!

Da det nye modul i narrativ medicin blev lanceret på lægestudiet i Odense, var der en mellemfornøjet studerende, der blev interviewet om faget: ”Jeg sidder her med blandede følelser: mere empati er selvfølgelig et godt ideal, men jeg spørger mig selv, om det er realistisk at omforme sundhedsvæsenet. Vi kommer jo ikke til at have tid til at høre på hver patient. De er jo et nummer”.

Måske har den studerende et ulideligt klart blik for sin egen, og hans patienters, skæbne. Jeg passerede til morgen en reservelæge og en lægestuderende på vej fra morgenkonference til sengeafdelingen. I forbifarten nåede lægen ubesværet at transmittere en af de skjulte lægeroller til den studerende:

”Nu går vi over på afdelingen, og så siger vi til sygeplejerskerne, at alt hvad der hedder venflon, katetre, gastal og bestilling af undersøgelser, skal du tage dig af – så skal du nok få det lært. Så: Glem dine sommerfugle i maven og kast dig ud i det og se ud, som om du er dygtig”.

Og rollen: den selvbevidste læge, der med et stålsat blik udfører uautoriseret VVS-arbejde på forsvarsløse patienter [1].

I 1974 udgav en ung psykiater, under pseudonymet Samuel Shem (hans rigtige navn er Stephen Bergman), en kontroversiel bog, som læger ikke kan holde op med at læse: The House of God, om en ung læges personligt og fagligt ødelæggende møde med det skjulte curriculum på et stort privathospital, hvor han kontant lærte at klamre sig til en ældre kollegas 13 hjemmelavede lægeråd (note: GOMER er akronym for en patienttype, som man hurtigt ”skal af med” og står for Get Out Of My Emergency Room):

• GOMERS dør aldrig

• GOMERS falder ud af sengen

• Når der er hjertestop, så tag altid din egen puls først

• Det er patienten, der er syg – ikke dig

• Overflytning er første prioritet

• Der er intet kropshulrum, der ikke kan nås med en 14G nål og en stærk arm

• Alder + carbamid = lasixdosis

• Chefen kan altid skade dig mere endnu, hvis det skal være

• Den eneste gode indlæggelse er en død ved ankomsten-indlæggelse

• Hvis du ikke tager patientens temperatur, kan du ikke se, om patienten har feber

• Vis mig en BMS (Bedste Medicin Studerende, en studerende fra Bedste Medicin Skole (her Harvard Medical School), der nøjes med at tredoble mit arbejde, og jeg vil kysse hans fødder

• Hvis både radiologen og den medicinstuderende kan se et infiltrat på et røntgen af lungerne, så er der ikke noget infiltrat

• God lægekunst er at gøre så lidt som muligt så meget som muligt.

Bergman skabte et særligt hemmeligt vokabularium for læger, og som blev meget udbredt:

• To turf:at finde en god undskyldning for at sende patienten til en anden afdeling

• To bounce: når en “turfed” patient sendes tilbage igen

• Gomer (noun): "get out of my emergency room" – (en patient der hyppigt genindlægges med komplicerede men uinspirerende tilstande, der ikke kan behandles)

• LOL in NAD ("little old lady in no apparent distress"): ældre patient der efter et mindre fald eller banal sygdom indlægges og udsættes for en serie iatrogene komplikationer og bivirkninger, mens de ville have levet et bedre og længere liv hjemme. Compare "NAD" = "no abnormality detected" or "no apparent distress" (ingen unormale objektive fund og normale blodprøver)

• Zebra (noun): en højst usandsynlig diagnose, hvor en almindelig, hyppig sygdom er den mest sandsynlige diagnose, men lægen fra BMS har bestemt sig, og så bliver patienten til en zebra. Svarer til: ”Hvis du hører hovslag, er det nok hest og ikke en zebra”

• Buff the charts (verb): to make a patient look well treated in the charts or medical records, without actually receiving any treatment

• BMS: Højrøvet, bedrevidende læge fra den allerfineste lægeskole – sætter andre i arbejde med sine vilde ideer og høster selv æren hvis det rammer rigtigt, men skyder skylden på kolleger, hvis han (som oftest) rammer forkert.

Den første udgiver var så sikker i sin sag, at han for at sætte gang i salget uddelte 25.000 gratis kopier til boghandlere, og det fik salget til at eksplodere. Bogen er siden solgt i millioner af eksemplarer. Anmelderne var delte, men som én af anmelderne skrev: ”Det er grimt, men det er virkeligheden”.

Bogen skilte vandene bogstaveligt talt: De unge læger tilbad bogen, fordi den med sine horrible beskrivelser af lange arbejdstider, håbløse arbejdsvilkår og de bizarre kliniske ad hoc-regler, som skulle sikre dem deres overlevelse, ramte lige ned i en tid, hvor autoriteterne i forvejen vaklede under Watergate-skandalen.

De ældre læger var forargede og afviste bogen, men paradoksalt nok kom der en stribe videnskabelige artikler i kølvandet på bogen, som byggede på de 13 regler – bl.a. blev faldscreening gjort obligatorisk, og yngre lægers arbejdstid blev bedre reguleret.

Bogen blev bandlyst af dekanerne på de lægelige fakulteter, og forfatteren blev nægtet at holde foredrag om bogen, selvom de studerende inviterede ham. Stik imod hensigten blev bogen imidlertid i stedet til en kult-undergrundslærebog for yngre læger.

Bogen blev et symbol på en modstandsbevægelse – en måde at leve med sundhedsvæsenets uretfærdighed og patientovergreb på. Den sidste lægeregel (gør så lidt som muligt) blev startskuddet til et holdningsskifte blandt læger: first – do no harm.

Så selvom bogen vakte bestyrtelse med sine vilde sex-scener på sygehusene (før hiv forstås!) og horrible behandling af patienter, så formåede den at vise det skjulte curriculums forråelse af de unge læger, der endte med at blive ”wonderful people trapped in a bad system”. Men det skjulte curriculum findes den dag i dag, og de lægestuderende frygter det lige som meget, som de gjorde i 70’erne [2, 3].

Bergman skrev bogen i sin tid under pseudonym, fordi han frygtede for sin karriere. Hans patienter fandt imidlertid hurtigt ud af, at han var forfatteren til den berygtede bog, men if. Bergman var patienterne kun begejstrerede for lægens åbenhjertige beskrivelse af lægeuddannelsens skyggesider.

Bergman genlæste og kommenterede sin egen bog 34 år efter i 2009 og tilføjede i den anledning yderligere fire lægeråd til Laws of the house of God:

• Forbindelser betyder alt

• Lær noget empati – sæt dig selv i patientens sted og lær af de kolleger, der er gode til det

• Sig din mening højt – ser du noget forkert, så sig det højt – det er den eneste måde, du som læge kan overleve som menneske

• Lær dit fag – i den virkelige verden, patienten er hele verden – ikke bare en diagnose.

I sin egen genlæsning af bogen undrer Bergman sig over, at så mange af de ældre kolleger dengang fandt den kynisk og urealistisk. Han mener stadig, det er en bog, der giver læger redskaber til at overleve i en uretfærdig, kunstig verden, og han insisterer på, at bogen lærer yngre læger ”at være med patienten”.

På sin egen tragikomiske måde lærer den læger, at deres fineste opgave er at få patienter til at føle, at de stadig er en del af verden – at de stadig er mennesker, der slås med sygdom – at de stadig er en del af den menneskelige race.

Han er ikke den første, der har opfundet simple regler. Allerede Florence Nightingale (1820-1910) kom med tre grundlæggende regler, som på foruroligende vis støtter Bergmans regler:

• Du skal vide noget om, hvad der menes med et sygt menneske

• Du skal vide noget om, hvordan man opfører sig overfor et sygt menneske

• Du skal vide, at patienten er et sygt menneske og ikke et dyr.

Over 100 år efter, i 2018, hvor lægekunst foregår på et subhumant niveau, skal vi mere end nogensinde minde os selv om, at patienter ikke er dyr, og at der er tale om medlemmer af menneskeheden, der er ramt af sygdom. Det skjulte curriculum skal frem i lyset, og mølkuglerne skal fjernes. De rådne dele af den skjulte lærebog skal smides ud, og de gode dele skal med i lægestudiet.

I sin seneste roman lader Bergman en ældre læge sige til en yngre kollega: ”Don't spread more suffering around. Whatever you do, don't spread more suffering around”. Og dét er da et godt sted at starte.

1. Sodemann M. Sårbar? Det kan du selv være. Odense: Eget forlag, 2018. Gratis download: www.ouh.dk/saarbar

2. Shem S. The House of God. New York: Richard Marek, 1978.

3. Gaufberg EH, Batalden M, Sands R et al. The hidden curriculum: what can we learn from third-year medical student narrative reflections? Academic Medicine 2010;85:1709-16.

4. Hafferty FW. Into the valley: Death and the socialization of medical students. New Haven: Yale University Press, 1991.