Myter om den offentlige alkoholbehandling

Der har i årtier ikke været fokus på alkoholmisbrug og -behandling. Myten har sagt, at gruppen af alkoholmisbrugere kun omfatter dem, vi kan se i gadebilledet siddende på en bænk med tomme flasker trillende rundt om sig. Denne myte har levet i bedste velgående, på trods af at de fleste kender mindst én i familien eller vennekredsen, der drikker så meget, at det skaber problemer for både ham selv og omgivelserne.

I ugebrevet Mandag Morgen den 13. september 2004 kunne man læse, at alkoholindsatsen foregår i blinde. Artiklen beskrev, at alkoholmisbrugsbehandlingen for ofte ikke dokumenteres eller holdes ajour med den nyeste viden. Dernæst bragte Ugeskrift for Læger en journalistisk artikel om behandlingsgaranti til alkoholmisbrugere [1], hvor politikere og repræsentanter for forskningsinstitutioner udtaler sig om alkoholbehandlingen i kongeriget. Der synes at brede sig en myte om, at det er tvivlsomt, om alkoholbehandling virker. Vi undrer os imidlertid over, at man ikke har inddraget repræsentanter for behandlingsinstitutionerne i debatten om behandlingen.

Det er rigtigt, at behandlingsindsatsen ikke registreres alle steder, og at den eksisterende registrering foregår uensartet. Det er blot ikke det samme som, at behandlingen er ringe, ikke udvikles eller ikke dokumenteres. Det illustrerer snarere, at området længe har været tabubelagt og ikke synligt.

Området var indtil for 5-6 år siden et lavt prioriteret område, hvor der kun sjældent blev iværksat nye forskningsinitiativer eller tilført ressourcer. Hvert amt traf sine egne beslutninger, og der var ikke dialog og erfaringsudveksling på nationalt plan. De senere år er denne situation imidlertid ændret betydeligt.

Vi ved i dag meget om, hvad der virker inden for alkoholbehandling. Den videnskabelige litteratur er omfangsrig, og vi kan blot gå over åen (Øresund) efter vand, idet Mats Berglund et al for nogle år siden har lavet en stor evidensbaseret udredning af behandlingen på alkohol- og stofområdet [2]. Denne udredning viser, at der er evidens i randomiserede, klinisk kontrollerede undersøgelser (RCT) og metaanalyser (evidens grad 1a) for effekt af for eksempel struktureret psykosocial behandling, hvor der foreligger mere end 40 RCT, og forskellige former for farmakologisk behandling hvor der foreligger mere end 100 RCT [2].

Det største problem er, at denne viden ikke er særlig udbredt, og at alkoholafhængighed samtidig ikke opfattes som en lidelse med stor recidivtilbøjelighed. Der er ikke nogen grund til at tro, at alkoholafhængiges komplians, for så vidt angår fremmøde i et ambulatorium eller medicinindtagelse, adskiller sig fra andre patientgrupper med kroniske tilstande eller livsstilsbetingede lidelser som for eksempel diabetes mellitus, astma eller hypertension [3, 4]. Når det gælder behandling af alkoholafhængighed, sammenlignes oftest symptomerne før behandlingens start med symptomerne efter behandlingens ophør, idet forventningen er, at der opnås en langvarig eventuelt livslang helbredende effekt. Fornyede symptomer tages som udtryk for behandlingens mangel på effektivitet, men en realistisk forventning til behandling af en del af de alkoholafhængige er, at nogle patienter igen får symptomer efter endt behandling. Dette bør ikke være grund til at undlade behandling. Ingen vil vel heller drømme om at ophøre med en veletableret behandling for astma eller epilepsi, blot fordi patienten får et nyt anfald. Der er således god effekt af velbeskrevne behandlingsformer, men samtidig gælder det for nogen, at behandlingsforløbet skal genoptages og eventuelt gentages i kortere eller længere perioder, hvis der er behov for det.

I debatten har det været fremme, at man fra politisk hold ønsker at etablere mere døgnbehandling. Før man nu etablerer flere døgnbehandlingspladser for et tocifret millionbeløb, skulle man måske minde sig selv om, at der ikke er videnskabelig evidens for, at døgnbehandling har bedre effekt end ambulant behandling. Man kan behandle 7-10 gange flere patienter ambulant, sammenlignet med døgnbehandling for de samme penge. Dermed ikke være sagt, at ingen patienter skal døgnbehandles, men døgnbehandling bør tilbydes på baggrund af en fagligt kvalificeret visitation, så det er de rigtige patienter, der tilbydes døgnbehandling. Langt de fleste patienter har nemlig bedst udbytte af den langt billigere ambulante behandling.

På alkoholbehandlingsområdet ved vi altså allerede mere end på mange andre områder inden for sundhedsområdet. Dermed ikke sagt, at vi ikke fortsat skal forske og udvikle området, men blot det at få implementeret det, vi ved, efter ensartede principper, ville være et stort fremskridt.

Behandlingsgaranti synes at være blevet det ny kodeord. En behandlingsgaranti kræver imidlertid, at man samtidig beslutter, hvad der skal være garanti for. Det er nemt at opfylde behandlingsgarantien, hvis behandlingsindsatsen blot består af korte støttende samtaler - men der er ikke nogen evidens for, at dette virker i forhold til misbruget! Med andre ord, man må beslutte, hvad behandlingen skal bestå af, hvilke kvalitetskriterier der skal stilles til behandlingsinstitutionerne, visitationskriterier, og hvordan alkoholbehandlingen skal struktureres, før man kan tale om behandlingsgaranti.

Der må samtidig skabes national konsensus om effektmål. Total, livslang afholdenhed er ikke et godt mål for alkoholbehandling, og for nogle patienter ikke en realistisk eller attråværdig tilstand set i lyset af, hvor meget alkohol fylder i vores kulturs sociale liv. Da der for yderligere en del af patienterne er tale om en kronisk tilstand, må effektmålene også handle om for eksempel reduktion af tilbagefald og forbedring af socialt funktionsniveau.

Nationale forskningspuljer har givet mulighed for at vise, at man kan lave god og effektiv alkoholbehandling, og resultaterne har allerede skabt megen bevægelse på området. Udviklingsprojekter har vist, hvorledes man kan skabe kontakt med alkoholmisbrugere, motivere til behandling og etablere samarbejdsrelationer om indsatsen over for både alkoholmisbrugerne og deres pårørende. Det netop iværksatte store nationale projekt med fokus på børn i familier med alkoholproblemer, hvor et meget væsentligt element er en opkvalificering af personale i socialforvaltninger, daginstitutioner, skoler med flere, er et eksempel på dette.

Rusmiddelområdets Uddannelses Forum har samtidig sat fokus på og dialog i gang i forhold til at skabe kvalificeret uddannelse på området i et samarbejde mellem offentlige myndigheder og offentlige og private behandlingsinstitutioner. En rusmiddeldiplomuddannelse er etableret med start i efteråret 2005. Integration af rusmiddelundervisning i grunduddannelserne er undervejs sammen med en række andre initiativer på uddannelsesområdet, blandt andet en konference i begyndelsen af marts måned på Christiansborg.

Amternes alkoholbehandlingsinstitutioner har desuden selv skabt en frugtbar dialog på tværs af amtsgrænser gennem netværket Alkoholfagligt Forum. Fagligt er der i dag udbredt enighed om, hvad man systematisk bør registrere for at kunne foretage faglig kvalificeret behandling, og der sker udbredt erfaringsudveksling i forhold til opgaveløsningen.

I foråret 2004 så det ud til, at kommunalreformen ville splitte den offentlige behandling ud på over 100 kommunale enheder, d er frit kunne vælge at lave deret eget behandlingstilbud eller anvende en privat aktør. Dette ville have været en uoverstigelig udfordring for indførelse af fagligt kvalificeret kortlægning, diagnostik og visitation samt ensartede dokumentations- og behandlingsmetoder. Med kommunalreformforliget ser det ud til, at forsyningsforpligtelse for alkoholbehandlingen skal varetages af regionerne, mens visitation og finansiering skal ligge på kommunalt niveau. Man kan fortsat frygte, at store kommuner vil være sig selv nok og vælge at finansiere deres egen løsning, med vanskeligheder for de mindre kommuner til følge. Fra en faglig synsvinkel må man ønske, at hele opgaven fra kortlægning, diagnostik, visitation, forsyningsforpligtelse og finansiering lægges på regionalt niveau, så den meget positive udvikling i forhold til dokumentation og udvikling, som allerede er godt i gang på det amtslige plan, kan fortsætte.

Alkoholbehandlingen er derfor i øjeblikket i en rivende udvikling og foregår hverken i blinde eller med klap for det ene øje.