Der tales og skrives meget om det nødlidende danske sygehusvæsen. Skiftende regeringers mangeårige effektiviseringskrav og beskæringer af de regionale budgetter har sat sig sine spor. Vi hører om pressede arbejdsmiljøer, sygeplejersker og speciallæger, som fravælger det offentlige sundhedsvæsen til fordel for det private, besparelser, som trods manglen på kvalificerede medarbejdere følges op af fyringer, kræft- og amputationsskandaler og årelange ventetider på udredning og behandling. Psykiatriens vanskeligheder er velkendte og et resultat af årtiers politiske nedprioriteringer, som i særlig grad svigter de allermest syge af vore sindslidende medborgere. Det er en udvikling, som har været undervejs i flere år, og som for alvor tog fart efter coronakrisen. Svaret på, hvorfor denne og tidligere regeringer ikke har evnet/ønsket at bremse den negative udviklingsspiral, er ikke entydigt, men en væsentlig og måske grundliggende årsag til udviklingen er, at man siden begyndelsen af 1980’erne har forsøgt at drive det offentlige sygehusvæsen ud fra nogle driftsøkonomiske principper – new public management (NPM) – som reelt set ikke er brugbare i en virksomhed, der taget sig af udredning, behandling og pleje af sygdomsramte mennesker. Der er tale om en kompleks problemstilling, som i varierende grad vedrører hele den offentlige sektor.
Tidligere formand for Overlægeforeningen Erik Kristensen advarede i 2005 i Ugeskrift for Læger [1] kraftigt imod fortsat at anvende NPM som styringsredskab i sundhedssektoren. Dette med henvisning til, at man både i England og New Zealand, begge foregangslande for indførelsen af markedsøkonomi i sundhedssektoren, beskrev konceptet som en fiasko. Desværre talte han for døve øren.
Kommunalreformen, der blev indført i 2007, betød, at de borgerrettede opgaver i regioner og kommuner skulle løses decentralt under stram central statslig styring af regionernes økonomi, samtidig med at man fastholdt den forfejlede idé om at administrere sygdomsudredning og behandling af mennesker ud fra de samme markedsøkonomiske principper for mål- og resultatstyring som en virksomhed, der producerer varmepumper [2]. New public management-ideologien og den markedsøkonomiske tankegang er ikke sundhedsfagligt funderet, men udviklet af økonomer, politologer og andre uden den nødvendige sundhedsfaglige indsigt og bygger på en forsimplet idé om, at hospitalernes produktivitet og effektivitet kan defineres alene ud fra det, der kan måles og omsættes til tal på et regneark såsom antal operative indgreb, indlæggelser, ambulante kontakter, og om udrednings- og behandlingsgarantien er indfriet, men uden at forholde sig til en række væsentlig elementer i den sundhedsfaglige indsats, som ikke kan måles. Det være sig pleje og omsorg, kontakten mellem patient og behandler, patientens oplevelse af tryghed og tillid, om vedkommende føler sig hørt og har forstået behandlerens diagnostiske overvejelser, information om planlagte undersøgelser, behandlingsmuligheder, behandlingens virkninger og bivirkninger.
De markedsøkonomiske succeskriterier for sygehusdrift og effektivitet er, at der gennemføres flest mulige ydelser inden for kortest mulige tid billigst muligt uden hensyn til, at det reelt set ikke er muligt at rammesætte den tid, det tager at gennemføre et udredningsforløb på et fagligt acceptabelt niveau. Både tidsforbrug og kvalitet vil variere afhængigt af patientens evne til at formulere sig om sine sygdomssymptomer samt behandlerens faglige udrustning og erfaring. Det markedsøkonomiske effektiviserings- og tidspres og den afvandring af kvalificerede medarbejdere, ikke mindst speciallæger, gør det svært at opretholde et acceptabelt fagligt niveau med risiko for, at en måske omfattende, langvarig og omkostningstung behandling, som bliver iværksat på et forkert grundlag, vil være uden effekt og borgernes skattekroner spildt.
De kvalitetsorganisationer, som det grundet markedsøkonomiens entydige fokusering på kvantitet har været nødvendigt at etablere i tilknytning til de regionale sygehuse, beskæftiger sig primært med, om specifikke opgaver er løst på fastlagte tidspunkter i et patientforløb, men siger med deres omfattende dokumentationskrav ligeledes kun lidt om resultatet af den sundhedsfaglige indsats, om hvad patienterne reelt set får ud af det.
De landsdækkende undersøgelser af patienttilfredshed (LUP) har vist sig at være behæftet med videnskabelige og faglige mangler [3] og omfatter jo ikke de patienter, der venter måneder og i visse tilfælde år på udredning og behandling. Derfor er den generelt set høje grad af patienttilfreds, som undersøgelserne viser, primært til glæde for politikere og embedsværk, men viser næppe noget retvisende billede af virkeligheden.
New public management-ideologiens krav om kontrol og dokumentation beslaglægger i stigende omfang de klinisk arbejdende medarbejderes tid til patientarbejdet. Resultatet er, at de ansatte i mødet med patienten dagligt må gå på kompromis med deres faglighed. Det fører til oplevelsen af stress, meningsløshed og demotivation. Derfor er sygeplejerskers og speciallægers fravalg af det offentlige til fordel for privathospitalerne, og de tiltagende vanskeligheder med at rekruttere og fastholde kvalificerede medarbejdere er, ikke overraskende, og i den sidste ende ikke kun et spørgsmål om kroner og øre.
Samtidig har kravene om produktions- og kvalitetskontrol medført et støt voksende administrativt bureaukrati med ansættelse af et stigende antal ikkekliniske medarbejdere. Især kvalitetsorganisationen har lagt beslag på mange medarbejdere, som tidligere gjorde nytte i det kliniske arbejde, men som nu holder læger og sygeplejersker beskæftiget med opgaver, som lægger beslag på den tid, der er brug for i udrednings- og behandlingsarbejdet.
New public management er en økonomisk styringsmodel, som imødekommer Finansministeriets magtfulde embedsværks behov for kontrol og oplevelse af styring, men som tydeligvis har nogle alvorlige negative følger for sygehusenes effektivitet og evne til at løse deres kerneopgave på et fagligt acceptabelt niveau.
Markedsøkonomiens entydige fokusering på kvantitet og målbarhed har medført, at de konstante krav om effektivisering er baseret på et ufuldstændigt og fortegnet billede af, hvordan sygehusene løser deres sundhedsfaglige opgaver, og hvad skatteborgernes penge bliver brugt til. Det usikre styringsgrundlag har sammen med kravet om kontrol og dokumentation skabt et ineffektivt, bureaukratisk og omkostningstungt sygehusvæsen, som grundet afvandringen af kvalificerede medarbejder er begyndt at køre i tomgang og har fået tiltagende vanskeligt ved at løse sine opgaver. Så der var gode grunde til, at en af initiativtagerne til indførelsen af NPM i sundhedssektoren, professor Christopher Hood, »lagde konceptet i graven« efter sin evaluering i 2015 [4, 5].
En fortsat stramning af den markedsøkonomiske effektiviseringsskrue vil måske nok føre til pæne tal på regnearket, men i realiteten forværre udviklingen.
Der er, uanset hvilken model for sundhedsvæsenet fremtidige organisering man vælger at realisere, behov for en ny form for økonomitænkning og finanspolitisk styring – en reform, som indebærer, at mål og resultatstyring ( som jo ikke kan undværes) i langt højere grad sker på et sundhedsfagligt grundlag, som prioriterer faglig kvalitet og resultater (i hvilket omfang indsatsen gavner patienterne) og nedtoner kravet om produktionskontrol og dokumentation, begrænser det administrative bureaukrati, så det i højere grad aflaster det direkte patientarbejde, trimmer kvalitetsorganisationerne og nedtoner kvalitetsarbejdet mere bredt forstået med de dokumentationskrav, der knytter sig til det, men med stærkere fokus på patientsikkerhed.
Flere ledende politikere har i flere år undsagt NPM, men uden at det tilsyneladende har været muligt at få Finansministeriets embedsværk til at ændre strategi [6]. Det rejser spørgsmålet, om der ligger et reelt ønske om ændring bag ordene, eller hvem der egentlig har magten her i landet.
