New Public Management-strategiens fiasko i hospitalssektoren

New Public Management (NPM) er ikke en entydig teori, men en samlet betegnelse for en organisations-/ledelsesmodel, hvor der internationalt er enighed om de involverede elementer samt de opstillede mål. Med denne model ønskes der en kritikløs anvendelse af markedsprincipper og import af organisations- og ledelsesmodeller fra den private sektor til hospitalsvæsenet.

Nøgleordene inden for NPM-terminologien i relation til markedsmekanismer er eksempelvis incitamentstyring (takststyring, DRG), kontraktstyring, taxameterstyring, bestiller-udfører-modeller, valgfrihed, brugerindflydelse, konkurrence, privatiseringer etc. Patientbegrebet i sin oprindelige betydning må betragtes som værende afskaffet, i stedet tales der om »kunder« - til nød brugere. Eller, som det er formuleret af kritiske norske læger i forbindelse med den nye norske NPM-baserede sygehusreform, at man går »fra et politisk forvaltningsstyre med patienten som uegennyttigt formål - til et bedriftsøkonomisk markedsstyre med patienten som et middel for at opnå økonomisk indtjening«. På ledelses-/administrations-/organisationsområderne er NPM-terminologien: professionelle bestyrelser, strategisk ledelse, værdibaseret ledelse, Total Quality Management, selskabskonstruktioner etc.

NPM i internationale sammenhænge

På internationalt plan er sundhedssektorernes overgang fra en forvaltningsbaseret offentlig »nonprofit« tjeneste til et markedssystem blevet analyseret (Reconstruction Health Services, Zed Books, 2003). Det beskrives her, at landene efter 2. verdenskrig har satset på etablering og udbygning af velfærds- staten, hvilket foregik frem til 1975-1980, da de internationale konjunkturer ændredes fundamentalt på grund af oliekrisen, med deraf følgende reduktioner i de offentlige budgetter. Tillige har frihandelsreglerne gennemgået store ændringer i nyere tid - ikke mindst i relation til verdenshandelsorganisationen (WTO). Handlen med serviceydelser (General Agreement on Trade in Services [GATS]) har haft betydning i et sundhedssektorperspektiv. Ovennævnte analyse viser endvidere, at de metoder, der anvendes, stort set er identiske i samtlige lande. Vægtningen af de i NPM indgående enkeltelementer har derimod været varierende landene imellem.

England og New Zealand har været foregangslande med indførelsen af liberalistiske markedsmekanismer i sundhedssektoren. I begge lande må det konkluderes, at NPM-modellen har haft direkte karakter af fiasko. I England var således et af Tony Blairs valgløfter i valgkampen 1997 netop, at den skade, der var sket i den engelske sundhedssektor i NPM-perioden, skulle genoprettes (den konservative regering, 1979 - 1997). Samme mønster gjorde sig gældende i New Zealand, hvor man i 1996 forlod store dele af markedsmekanismerne og genindførte en stærkere statsstyring, men med en bevaret køber-sælger-model.

NPM i det norske sundhedsvæsen

I januar 2002 tog Norge en ny sygehusorganisation i brug, hvis grundide netop er NPM, og som i mange henseender er sammenlignelig med de tidligere sygehusorganisationer i Eng- land og New Zealand. Sygehusvæsenet ejes af den norske stat, som dermed er uafhængig af det lokale selvstyre (fylker), dvs. sundhedsministeren har det definitive ansvar for sundhedsvæsenet. Statens ejerskab varetages af regionale sundhedsvirksomheder, der ledes af professionelle ikkepolitiske bestyrelser - men som er udpeget af sundhedsministeren. De regionale helseforetagender er selvstændige retssubjekter og således ikke en del af den statslige forvaltning. Disse regionale foretagender har bestillerfunktionen. Landets ca. 70 sygehuse er organiseret i 28 forskellige helseforetagender (udførerfunktionen). Hertil kommer 14 private sygehuse (ca. 100 senge).

Der er frit sygehusvalg. Endvidere er det norsk politik at stimulere til private helbredsforsikringer, dvs. det accepteres, at man kan købe sig frem i køen. Finansieringsformen er i dag 40% rammebevilling og 60% stykpris (DRG)-betaling. Sygehusene skal følge regnskabsloven, dvs. anvende samme regnskabsform som private virksomheder. I modsætning til tidligere, da der var tale om rene driftsregnskaber, skal der nu også etableres balance i alle de elementer, som indgår i ejendomsretten (bygninger, driftsmidler).

En vurdering af reformen, efter at den har fungeret i ét år - hvilket er en kort periode at evaluere en så stor reform på - viser, at det har været lige så problematisk her som i alle andre lande, hvor man har forsøgt at applicere NPM-modellen på sundhedssektoren (Roar Eilertsen »Når sykehus blir butik«, De Facto, september 2003). Den norske model har ikke medført den ønskede økonomiske styring. Det officielle underskud for 2002 er ca. 760 mio. NOK. Det virkelige underskud er på 5 mia., hvis man følger de vanlige regnskabsregler. På nuværende tidspunkt vurderes underskuddet for 2003 at blive 3-4 gange så stort som underskuddet i 2002. Styringen har tilsyneladende ikke fungeret, idet der nu drives fylkepolitik via Stortinget og uden om de regionale bestyrelser. Således har det ikke været muligt at afpolitisere ændringer i den lokale sygehusstruktur, som efter reformen henhører under de upolitiske regionale bestyrelser. Der er eksempelvis beskrevet tværpolitiske kvindelister i Stortinget i forbindelse med ændringer i fødselsbetjeningen i en region. Hertil kommer en række problemer med en særdeles kreativ - læs uhæderlig - DRG-registrering. Om reformen har øget effektiviteten er tvivlsomt, idet den årlige stigning i antallet af patientbehandlinger ikke er større end året før - dvs. inden indførelse af den nye struktur. Stigningen er endvidere ikke større end forventet, vurderet efter den forøgede kapitaltilførsel. Bureaukrati-seringen er udtalt med en massiv forøgelse af kontorpersonalet, bl.a. betinget af »direktøreffekten« dvs. mange direktører med hver deres stabe. Der er ikke registreret et sikkert fald i ventelisterne, idet den observerede reduktion kan forklares ved en simpel oprydning i de såkaldte ventelister, hvor de personer, der ikke bør stå på ventelisten (behandlet andet- steds/spontant blevet raske) er fjernet. En velbegrundet kritik af den norske reform (Charlotte Haug: »To foretaksomme år«, Tidsskrift for Den norske lægeforening 2004:1) bør mane til eftertanke og forhåbentlig få danske politikere på bedre tanker.

Post New Public Management-udviklingen

At NPM - som forventelig - er uanvendelig i sundhedssektoren, får man også et fingerpeg om ved at læse management-litteraturen, hvor der nu beskrives et nyt fænomen, nemlig Post New Public Management-modeller. Disse lægger i stedet vægt på politisk ledelse og administration samt på øget samarbejde mellem de forskellige dele af den offentlige sektor; endvidere advokeres der for, at samarbejdet mellem offentlige og private virksomheder udbygges.

Når jeg læser sådanne nye management-teoretiske udsagn, er det min opfattelse, at havde H.C. Andersen ikke allerede skrevet »Kejserens nye klæder«, måtte en nutidig forfatter skrive et tilsvarende litterært værk efter at have studeret organisationsteori.

Sygehusreform i Danmark

Danmark står foran en større amtskommunal strukturreform. I den forbindelse ville det af en lang række grunde være forventeligt og naturligt, at tilrettelæggelsen af den f remtidige danske sundhedssektor drager nytte af udlandets erfaringer på det organisatoriske område, herunder NPM's klare mangler, i lighed med at vi bruger udenlandske forskningsresultater til behandling af danske patienter.

Når en sådan fremgangsmåde i brug af udenlandske erfaringer med ledelsesmodeller ikke kan tages som en selvfølge, skyldes det den tiltagende populistiske adfærd, som regeringen udviser på det sundhedspolitiske område, desto tættere man kommer på næste valg. Dette udsagn kan bl.a. un-derbygges med aktuelle eksempler: Sundhedsministerens forslag om kvalitetsmærkning af sygehusvæsenet med »Smileys«. En nedsættelse af tobaks- og alkoholafgifterne samtidigt med, at der ved andre lejligheder med stor entusiasme tales om vigtigheden af sygdomsforebyggelse. Det er tilsyneladende vigtigere for regeringen, at antallet af supermarkeder i Danmark øges, samt at disses indtjeningsmuligheder forbedres, sammenlignet med alternativet nemlig forbedringer af danskernes levealder og sundhedstilstand. Sund- hedsministerens NPM-inspirerede indførelse af »Løkkepo-sen« og de deraf følgende problemer skal ikke gennemgås på ny. Der kan endvidere peges på sundhedsministerens - også NPM-inspirerede - indførelse af takststyring, hvor sundhedsministeren sidder dels den interministerielle rapport overhørig og dels negligerer hele erfaringsgrundlaget fra udlandet.

På denne baggrund må det konstateres, at det ikke er nogen selvfølge, at selv veldokumenterede erfaringer fra sam-menlignelige landes sundhedssektorer indgår i danske politikeres beslutningsgrundlag for den fremtidige sygehusstruktur.

Den fremtidige proces

Grundlaget for hele udviklingen og organisationen af sundhedssektoren - såvel i historisk som nyere tid - er alene den medicinske forskning med deraf følgende udvikling af de diagnostiske og behandlingsmæssige muligheder. Det klinger derfor tiltagende hult, når der i visse kredse tales om »generel ledelse«, dvs. ledelse som ikke er fagligt funderet. Den faglige udviklings betydning illustreres tydeligt med eksempelvis udviklingen på det billeddiagnostiske område, trombosebehandlingerne, den postoperative behandling og nu den forestående epokegørende ændring af den medicinske behandling, nemlig med stamcelleterapien. De begrænsende elementer i denne udvikling er manglen på dels speciallæger og dels økonomiske midler. På denne baggrund er det vigtigt, at reformen bliver fagligt funderet og ikke tager udgangspunkt i mere eller mindre udokumenterede organisationsteorier eller den herskende politiske ideologi. Der skal endvidere heller ikke om et eller flere år kunne rejses den samme efterkritik af Overlægeforeningen/FAS/Lægeforeningen, der er fremført i Norge, hvor det på et seminar 1,5 år efter den nye sygehusreform anføres, at den Norske Lægeforening »kan have sovet i timen« (Overlegen, november 2003).

Det er derfor en nødvendighed, at overlægerne deltager i den kommende offentlige debat med afsæt i fagligheden, således at indflydelsen på beslutningerne ikke alene overlades til organisationsteoretikere, politologer og politikere.