Ny metode til tonsillektomi

Kommentar til originalartikel i Ugeskriftet [1]. I et case-kontrol-studie med 26 patienter i hver gruppe sammenlignedes den nyere coblationsmetode med traditionel tonsillektomi. Der påvistes en kortere operationstid og en mindre peroperativ blødningsmængde ved coblationsmetoden, men der blev ikke fundet nogen signifikante forskelle mellem postoperative variable omhandlende smerter, tid til genoptagelse af arbejde, kost og vægt.

De to grupper med 26 patienter var udvalgt fra et grundliggende materiale, som bestod af 60 patienter behandlet med coblationsmetoden og 403 patienter opereret på traditionel vis. Dette grundlæggende materiale er ikke nærmere karakteriseret i artiklen, men anvendtes til analyse af postoperativ blødning. Der påvistes ingen forskel i forekomsten af postoperativ blødning imellem de patienter, som blev tonsillektomeret med coblation, og de, som blev opereret på traditionel vis.

I en nylig publikation af Heidemann et al blev der påvist en signifikant større forekomst af postoperativ blødning efter anvendelse af coblation end ved traditionel tonsillektomi (RR: 5,3) [2]. Børn havde generelt en lavere frekvens af postoperative blødninger end voksne (RR: 5,4), og de 11 tilfælde af postoperativ blødning, der forekom i aldersgruppen <15 år, var alle hos gruppen af patienter behandlet med coblation.

Da det grundlæggende materiale i artiklen [1], som anvendes til analyse af postoperativ blødning, ikke er beskrevet, kan der blandt andet være en skæv fordeling i alder, muligvis med overvægt af børn i gruppen behandlet med coblation. Dette kunne skjule en reel forskel i forekomsten af postoperativ blødning, da børn generelt har en lavere forekomst af denne komplikation. Også operatørernes erfaring kan spille en rolle. Studiet af Heidemann et al viser en meget høj frekvens af postoperativ blødning, når coblation udføres af mange læger med forskelligt erfaringsgrundlag [2].

Vi mener, at man ved opstart af coblation til tonsillektomi skal sikre tilstrækkelig oplæring og nøje overvåge forekomsten af komplikationer. Vi vil gerne opfordre til, at man ved implementering af coblation fastholder kravet om rutinerede operatører og nøje følger frekvensen af postoperativ blødning på afdelingen. Samtidig bør det overvejes, om en lille gevinst i operationstid og peroperativ blødningsmængde modsvarer de øgede økonomiske og uddannelsesmæssige omkostninger, som formentlig er uundgåelige, hvis frekvensen af postoperativ blødning skal holdes lav.

1. Toft JG, Guldfred L-A, Larsen BIH et al. Ny metode til tonsillektomi. Ugeskr Læger 2009;171:45-9.

2. Heidemann CH, Wallen M, Aakesson M et al. Post-tonsillectomy hemorrhage: assessment of risk factors with special attention to introduction of coblation technique. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008, 25. okt. (e-pub ahead of print).

> Svar:

1. reservelæge Jan Green Toft, Øre-næse-halskirurgisk Afdeling, Køge Sygehus, E-mail: jgt@dadlnet.dk reservelæge Liviu-Adelin Guldfred, Øre-næse-halskirurgisk Afdeling, Rigshospitalet, reservelæge Bent Ivan Holmegaard Larsen, Øre-næse-halskirurgisk Afdeling, Sygehus Syd, Næstved Sygehus, overlæge Birgit Claudia Becker, Øre-næse-halskirurgisk Afdeling, Privathospitalet Hamlet

Vi takker Anette Kjeldsen & Christian Godballe for kommentarer til artiklen Ny metode til tonsillektomi [1]. I et arbejde udgået fra øre-næse-hals-afdelingerne i Odense og Svendborg [2] har man fundet en meget højere forekomst af postoperativ blødning (PH) efter coblation (Co)-tonsillektomi (TE) (22,7%) end i vores studie (3,3%). Gruppen af patienter (ptt.), som fik foretaget Co TE i [2], er ikke beskrevet, men den samlede studiepopulation var på 430 ptt. med en gennemsnitlig alder på 22,5 år (SD: 18,2), median alder: 17,5 år. Co TE blev foretaget hos 180 ptt. Alle 11 tilfælde af PH hos ptt. <15 år forekom i Co-gruppen, men størrelsen af denne gruppe er ikke angivet, hvilket umuliggør beregningen af forekomsten i procent. Børn havde en lavere frekvens af PH end voksne (RR: 5,4). Der var syv læger, som foretog Co TE, og nogle reservelæger havde udført færre end 20 klassiske TE. Ingen af lægerne havde udført 20 Co TE eller flere.

Man foreslår, at forskellen i forekomsten af PH efter Co TE i de to nævnte studier kan skyldes dels en skæv fordeling i alder, muligvis med overvægt af børn i gruppen behandlet med Co i [1], dels operatørernes erfaring. Mens det højst sandsynligt er korrekt, at gruppen af ptt. opererede med Co i vores studie havde en overvægt af børn, mener vi ikke, at dette kan forklare hele forskellen i forekomsten af PH efter Co. For det første var studiepopulation i [2] også skævt fordelt (gennemsnitlig alder: 22,5 år, SD: 18,2). For det andet var forekomsten af PH hos alle børn i [2] 6,4%, og alle tilfælde af PH forekom hos børn, der var opereret med Co. Da en (større?) andel af børnene blev tonsillektomeret på klassisk vis, er den reelle forekomst endnu højere. Dette skal ses i lyset af, at kun 3,3% af alle Co-tonsillektomerede ptt. fik PH i vores studie.

Operatørens erfaring forklarer formentlig en større del af forskellen i forekomsten af PH i de to studier. I [1] var det kun én speciallæge, som foretog Co TE, mens dette var fordelt på syv læger i [2] (hvoraf nogle ikke var speciallæger, og nogle ikke havde erfaring med klassisk TE). Disse resultater underbygger vores vurdering af Co-teknikken. Der er en signifikant læringskurve [3, 4], og vi skrev: »det er forfatternes opfattelse, at den kræver, at man er rutineret i klassisk TE« og »dette kunne tyde på, at det kræver en rutineret operatør at sikre den samme risiko for PH, som man opnår ved traditionel TE«. Vi har heller ikke konkluderet noget om risikoen for PH efter Co TE, men kun angivet, at vi ikke har observeret en øget risiko, og at »en større dobbeltblindet undersøgelse ville være ønskelig mhp. endelig afklaring af Co-teknikkens plads i TE-kirurgi, specielt mhp. afdækning af risikoen for PH«. Vi er i øvrigt helt enige i, at man skal sikre tilstrækkelig oplæring og nøje overvåge forekomsten af komplikationer, ikke alene ved Co TE, men ved alle former for nye behandlingsmodaliteter.