Med New Public Management er der indført omfangsrige styringsinstrumenter på sygehusene. De hviler på en uhyggeligt effektiv model for kritik, hvor alt, hvad der afviger fra standard, er kritisabelt.
Der kan være mange årsager til selvcensur og en fornemmelse af, at det kan få konsekvenser at benytte sig af sin grundlovssikrede ytringsfrihed. Frygten for ”samarbejdsvanskeligheder”, brud på en enstrenget kommunikationsstrategi, frygten for at miste anseelse hos ledelsen, fornemmelsen af, at det nye ledelsessprog har en særlig evne til at udstille kritik som brok, eller at karrieren kan lide skade, er bare nogle af årsagerne. En af de mere simple årsager og ofte helt overset i diskussionen om ytringsfrihed og udbredelsen af selvcensur, er konsekvenserne af de mange styringsredskaber, som har ledt til en ny tavshedskultur. Baggrunden er, at styringsredskaberne hviler på en simpel, men uhyggeligt effektiv model for kritik.
Kritik udløses i et spændingsforhold mellem er og bør – hvordan et givet hospital er, og hvordan det bør fungere. Tag for f.eks. et evalueringsskema, der typisk består af spørgsmål, der kan besvares på en skala fra 1 til 10.
Den ansatte sætter f.eks. kryds ved 6. Den ansatte mener altså, at den aktuelle tilstand bedst kan beskrives som et 6-tal. Det er sådan, det er. Men det bør være 10, og nu udløses kritikken. For hvorfor kan der ikke gives et 10-tal?
Den samme simple model for kritik gør sig gældende for alle styringsinstrumenter i sygehussektoren. Alt, hvad der afviger fra en standard, er kritisabelt. Overskridelse af selv de mest simple og absurde procedurebeskrivelser er kritisabelt. Akkrediteringer, som er opbygget over en lang række målepunkter, fordrer, at intet må afvige fra målepunkterne, for ellers er det kritisabelt. Det har styringsredskaberne til fælles. De retter kritikken mod den enkelte person eller den enkelte afdeling. De vender kritikken om fra strukturelle forhold til individuelle. Før var det strukturelle forhold, som var skydeskive for kritik, nu er det den enkelte. Og det giver en fornemmelse af altid at være under beskydning – og hvem vil stikke hovedet op af skyttegraven, hvis det fyger med kugler?
Der er flere åbenlyse problemer med disse styringsteknikker.
For det første flytter virkeligheden sig hurtigere end en række oversimplificerede målepunkter.
For det andet leder de til en ufleksibel sygehussektor, der ikke kan forandre sig, fordi den er båndlagt med kontrolforanstaltninger.
For det tredje er styringsinstrumenterne blevet så mange og så omfangsrige, at det, der startede som en intention om mere effektivitet, er endt som et paradoks, for den voldsomme styring har ført til det stik modsatte, nemlig ineffektivitet. Tag f.eks. patienttilfredshedsundersøgelser i sygehussektoren – og stil det simple spørgsmål: Hvor mange stillinger kan man få, hvis bare alle tilfredshedsundersøgelser konverteres til læger på gulvet?
For det tredje er styringsinstrumenterne blevet så mange og så omfangsrige, at det, der startede som en intention om mere effektivitet, er endt som et paradoks, for den voldsomme styring har ført til det stik modsatte, nemlig ineffektivitet.
Og for det fjerde og den værste utilsigtede konsekvens: Eftersom styringsinstrumenterne hviler på en model for kritik, har mange fået en fornemmelse af, at de bliver kontrolleret, eller at der ikke er tillid til deres arbejde. Det skyldes, at de mange styringsredskaber har vendt konstruktiv kritik til kritik som et kontrolmiddel. Før styringsredskaberne var kritik en særlig erkendelsesinteresse inden for professionerne, hvor konstruktiv kritik betød overskridelse af eksisterende viden og en måde at blive klogere på professionens virke. Nu er kritik blevet et kontrolmiddel bag om ryggen på de ansatte og en måde at piske til mere effektivitet.
Konsekvensen er tavshed og et dårligt og ikkemotiverende psykisk arbejdsmiljø. Mange tør ikke ytre sig kritisk på arbejdet eller i offentligheden. Det ved vi fra en lang række undersøgelser. Undersøgelserne peger på det samme, nemlig at alt for mange frygter sanktioner, hvis de udtaler sig.
Konsekvensen er, at ansatte påfører sig selv censur, og det medfører, at flere mister meningen med arbejdet, fordi de ikke kan få lov at engagere sig. De må censurere dele af deres professionsidentitet og deres faglige viden.
Tag et hvilket som helst styringsinstrument og konverter det til kerneydelse, og det vil skabe en mere effektiv og rentabel offentlig sektor.
Falsk konkurrence har også ført til tavshed. Her findes den anden årsag til, at den offentlige sektor har fået en tavshedskultur. Når regioner konkurrerer med hinanden, og når deres sygehuse begynder at konkurrere, er konsekvensen et brud med intentionen bag vejledningen for offentligt ansattes ytringsfrihed, for nu kan det bedre betale sig at holde problemer og kritisable forhold private end at offentliggøre dem.
Ingen vil nemlig udstille sig selv som konkurrencesvag. Det sygehus, som ikke har en ordentlig hygiejne, har intet incitament til at involvere offentligheden, eftersom ledelsen og de ansatte vil have en fornemmelse af, at de nok vil være de første, der vil stå for skud, når der skal sammenlægges eller nedlægges afdelinger i regionen.
Man kan nogle gange have den fornemmelse, at styringsredskaberne er en effektiv formel for skandaler. Der går knap nok en måned, uden at medierne igen kan berette om omsorgssvigt, beskidte og infektionsfarlige sygehuse eller gode lægevenner, der er ved at kaste op over det enorme papirarbejde, imens patienterne venter.
Skandalerne er uundgåelige, for hvor end de forsøges tiet ihjel, er der altid et menneskeligt ansigt, der ikke kan holde tæt, og så kommer der hul på bylden. Reaktionerne på skandalerne er paradoksale. Der bliver svaret igen med flere standarder og procedurer, der skal sikre, at det ikke kan ske igen.
Der er behov for en anden legitimitet. En legitimitet, der bryder med tavshedskulturen. Fire principper kan være vejledende for en bedre sygehussektor:
1) Fuld offentlighed er forudsætningen for at løfte sygehussektoren. Hvis der ikke er gennemsigtighed og et tilstrækkeligt informationsniveau, er der nemlig ingen forudsætning for inddragelse. 2) Der skal skabes en incitamentsstruktur for offentligt ansattes ytringsfrihed, således at alle professionsstemmer kan være med til at kvalificere den offentlige sektors beslutninger. De, der ytrer sig, skal anerkendes og ikke sanktioneres. 3) Offentlighedsloven skal tjene offentligheden og ikke forvaltningen. Det betyder, at der skal hurtigere, lettere og bedre mulighed for alle borgere og journalister til at få indsigt i de administrative og politiske beslutningsprocesser. 4) Offentlig ledelse skal tjene offentligheden (og ikke holde det ”privat”) ved hjælp af en professionel ledelse, der inddrager og skaber åbenhed. Den ledelse, som svigter inddragelse, skal sanktioneres. Den ledelse, som åbner og skaber legitimitet om beslutningerne, skal belønnes.
Principperne er lette at efterfølge. Det frie ord er billigere at drifte end at overstyre alle offentligt ansattes handlinger. Lukkethed koster på alt for mange områder og især på det psykiske arbejdsmiljø; det gør åbenhed ikke.
Principperne udgør forudsætningerne for en ny kultur, der beror på tillid og mindre bureaukrati. Konverteringsgevinsterne er til at få øje på.
