Skip to main content

Nye biologiske lægemidler

Overlæge, dr.med. Jesper Sonne, Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital. E-mail: Json0005@bbh.regionh.dk

28. aug. 2009
6 min.

Illustration Lars-Ole Nejstgaard

Igennem de seneste 10-15 år er der markedsført en række biologiske lægemidler. Hovedparten af disse er såkaldte antistoffer rettet mod immunsystemet med det mål at hæmme sygdomsaktiviteten ved en række kroniske, inflammatoriske sygdomme som f.eks. leddegigt, psoriasis eller mb. Crohn. Som sådan har de repræsenteret et markant behandlingsmæssigt fremskridt.

På verdensplan er antallet af denne type biologiske lægemidler i skrivende stund mere end 20, og over 200 er under udvikling. De er kommet for at blive og vil udgøre en væsentlig del af fremtidens medicinske behandlingstilbud. Denne udvikling er imidlertid en stor udfordring for patientsikkerhed, forskning og samfundsøkonomi.

De biologiske lægemidler griber ind i komplicerede systemer og udgør derved et behandlingsmæssigt paradigmeskift i forhold til small molecule-lægemidler. De tåles godt, men erfaringsgrundlaget er endnu begrænset. Alvorlige bivirkninger er beskrevet, om end de har været få. Et dramatisk eksempel fra 2006 i England, hvor seks raske, unge mænd under forsøgsomstændigheder blev alvorligt syge efter indgift et nyt biologisk lægemiddel, har ført til, at de europæiske lægemiddelmyndigheder (EMEA) har indført strengere krav til gennemførelse af forsøg med biologiske lægemidler.

UVIDENHED OM BIVIRKNINGER

Vor viden om langtidsbivirkninger for de biologiske lægemidler er af gode grunde mangelfuld. Det er en væsentlig problemstilling, at vi endnu ikke kender konsekvenserne af 20-30 års behandling. Der er pligt til at rapportere om bivirkninger de første to år efter markedsføring af et nyt lægemiddel, mens anmeldelsespligten for alvorlige bivirkninger dog ingen tidsbegrænsning har. Samtidig med, at nye biologiske lægemidler kommer til, finder allerede markedsførte lægemidler nye indikationsområder. Behandlingen bliver rutine med en åbenlys risiko for underrapportering af bivirkninger til følge. De godkendte kvalitetsdatabaser Danbio og Dermbio er eksempler inden for enkelte sygdomskategorier på øget opmærksomhed på effekter og bivirkninger af disse nye lægemidler. Af sikkerhedsmæssige årsager bør de nye biologiske lægemidler generelt gøres til genstand for en skærpet og længerevarende opfølgning.

Forudsætningen for, at vi som samfund kan profitere af de nye lægemidler, er et stærkt incitament til forskning. Som borgere og fagpersoner skal vi have et optimalt beslutningsgrundlag, hvorfor forskningen i nye lægemidler skal være gennemskuelig. Krav om rapportering til offentlige databaser af projekter og deres resultater skal efterleves og tillige omfatte bivirkningsindberetninger.

STRENGERE SIKKERHEDSKRAV

Af lægemiddelmyndighederne må kræves, at de ikke alene besidder fornødne resurser og ekspertviden til at vurdere forsøg med mennesker med nye komplicerede lægemidler, men også er i stand til at sikre, at forskerne har de rette kvalifikationer.

I England skal forskere og forskningsenheder akkrediteres og certificeres for at få tilladelse til at gennemføre komplicerede lægemiddelforsøg med mennesker, hvilket udgør en yderligere skærpelse i forhold til EMEA's krav. Afprøvning af nye lægemidler kan ikke gennemføres uden deltagelse af raske forsøgspersoner eller patienter. Krav til sikkerhed og håndtering af denne slags forsøg kan derfor ikke være for høje. Det er nødvendigt, at borgere, som i forskningsøjemed stiller sig til rådighed som forsøgspersoner, kan føle sig trygge og have fuld tillid til såvel lægemiddelfirmaer og forskere som myndigheder, og til at de ikke bliver spændt for en anden vogn end seriøs forskning og udvikling.

Der må aldrig herske tvivl om klare snit og uafhængighed mellem forskere og lægemiddelfirmaer. Strengere krav til forskere og forskningsenheder bør også overvejes i Danmark.

De nye biologiske lægemidler er dyre. Typisk koster et års behandling i størrelsesordenen 100.000 kroner pr. patient, og der er nye biologiske lægemidler på vej, som vil koste op mod 400.000-500.000 kroner pr. patientbehandlingsår. Den årlige stigningstakt i udgifterne til biologiske lægemidler er 25-30%, og der er intet, der tyder på, at denne udvikling vil ændre sig i de kommende år.

DILEMMA

Med de biologiske lægemidler står vi i de kommende år over for store sundhedsøkonomiske udfordringer. Vi vil givet ikke have råd til at implementere de mange nye behandlinger, og ikke alle vil uagtet indikation herfor kunne få dem. Det politiske dilemma vedr. prioritering i sundhedsvæsenet dukker atter op.

Kravet til en markedsføringstilladelse for et lægemiddel er fremlæggelse af resultater fra kliniske undersøgelser, der dels dokumenterer effekt, dels udviser en favorabel bivirkningsprofil. Er det altid godt nok? Eller er det ikke snarere sådan, at et lægemiddel, som har været anvendt igennem længere tid, og for hvilket der er indsamlet viden om effekt og bivirkninger, i mange tilfælde er at foretrække frem for et nyt, hvis reelle bivirkningsprofil endnu ikke er kendt?

Nye lægemidler er gerne dyrere end de på markedet eksisterende, mens det på den anden side ikke er givet, at de altid er bedre. Er vi som borgere parate til at betale for anvendelsen af nye og meget dyre lægemidler vel vidende, at de muligvis ikke er bedre end allerede eksisterende og måske endda har ukendte og alvorligere bivirkninger? Eller er vi derhenne, hvor vi skal kræve, at et nyt dyrt lægemiddel skal være bedre end et allerede eksisterende? Det ville være et paradigmeskift af dimensioner med store og givet også uheldige implikationer. Incitamentet til forskning og udvikling vil uden tvivl blive svækket og dermed også mulighederne for udvikling af nye og bedre lægemidler. Et sådant forslag vil alene af den årsag ikke have sin gang på jorden. At endelig godkendelse er underlagt de europæiske lægemiddelmyndigheder gør i sagens natur, at vi ikke kan gå national enegang.

NATIONALT UDVALG

En anden vej at gå kunne være at nedsætte et nationalt udvalg, som uafhængigt og kritisk skulle vurdere nye lægemidler og dermed levere et fagligt beslutningsgrundlag for de politiske valg. For vælges skal der, noget fra og noget til, og fagligheden må her være det utvetydige udgangspunkt. Et sådant udvalg må være forankret i faglige miljøer, hvortil også regnes kliniske farmakologer med den brede tværfaglige tilgang til lægemiddelområdet. Et sådant fagligt og nationalt udvalg kunne fungere som en paraplyorganisation og samarbejde med de allerede eksisterende regionale lægemiddelkomiteer, som er faglige udvalg med kompetence til at rekommandere lægemidler til brug på landets hospitaler og til enhver tid står til rådighed for lokale administrative systemer og politikere.

Der er påpeget en række væsentlige udfordringer, som vi bliver nødt til at forholde os aktivt til både som borgere, behandlere og politikere. De biologiske lægemidler vil udgøre en stærkt stigende andel af det fremtidige lægemiddelforbrug ikke alene i kroner og ører, men også i antal behandlede patienter. Patienternes sikkerhed må i højsædet og en optimal indsamling og analyse af data vedrørende bivirkninger på la ng sigt må sikres. Alle relevante forhold omkring gennemførelse af videnskabelige forsøg med nye lægemidler skal være fuldt gennemskuelige, og kontrollen med og kravene til disse må der ikke kunne stilles spørgsmålstegn ved.

Vi må gøre os klart, at disse nye og dyre, men også effektive lægemidler, er kommet for at blive, og at de fremover vil udgøre en stigende belastning for vores sundhedsøkonomi. For at diskussionen ikke eksklusivt kommer til at dreje sig om netop økonomi, må beslutninger om valg og anvendelse af disse lægemidler forankres i stærke faglige miljøer. Det er den eneste farbare vej for de politiske beslutninger og prioriteringer.