Nye lavere kolesterolmål: Hvad koster det? Hvem skal betale?

I en rapport fra en arbejdsgruppe under Dansk Cardiologisk Selskab angives nye lavere kolesterolmål for patienter med påvist kardiovaskulær sygdom eller diabetes. S-kolesterol skal nu »ideelt« være < 4,5 mmol/l (tidligere < 5,0), og LDL skal nu være < 2,5 mmol/l (tidligere < 3,0) [1].

Hvilke konsekvenser får disse nye behandlingsmål?

Førstevalgsbehandling er i dag normalt simvastatin, som anses at kunne reducere LDL med 40%. Det betyder, at en gennemsnitlig patient med udgangs-LDL midt i normalområdet (4,2 mmol/l) ikke vil nå det nye behandlingsmål med simvastatin. Hvis vi udgår fra, at patienterne har normalfordelte S-LDL, vil 50% af patienterne ikke nå LDL-målet med simvastatin. Mindst halvdelen af patienterne vil i stedet blive ordineret atorvastatin (Zarator) eller rosuvastatin (Crestor).

Er det omkostningseffektivt at bruge atorvastatin i stedet for simvastatin?

Det er aldrig undersøgt direkte, om simvastatin eller atorvastatin er mest effektiv til at reducere risikoen for kardiovaskulære hændelser. Med data fra 4S-, LIPID, CARE og PROVE-IT [2, 3] kan man skønsmæssigt sammenligne deres effekter hos patienter med et nyligt gennemgået myokardieinfarkt. Den relative risikoreduktion (RRR) for hjertedød eller ny myokardieinfarkt for atorvastatin 80 mg ser ud til at være ca. 39% sammenlignet med placebo (17% større RRR end pravastatin (PROVE-IT), som giver ca. 27% RRR (LIPID, CARE)). Simvastatin 20-40 mg giver RRR 35% sammenlignet med placebo (4S).

Den absolutte risikoreduktion, baseret på PROVE-IT-studiet, bliver henholdsvis 5,4% og 4,8% ved to års behandling. NNT/år bliver 333. Man skal således behandle ca. 333 patienter i et år med atorvastatin 80 mg i stedet for simvastatin 20-40 mg for at undgå et myokardieinfarkt.

Eftersom atorvastatin 80 mg er 6.800 kr. dyrere end simvastatin 40 mg pr. år (priser 26.9.04), bliver prisen for at undgå et myokardieinfarkt ved at vælge atorvastatin i stedet for simvastatin mindst 333 x 6.800 = 2,3 mio. kr. For simvastatin vs. placebo bliver lægemiddeludgiften kun 25.000 kr. pr. undgået myokardieinfarkt.

For diabetespatienter vil lægemiddeludgiften pr. undgået myokardieinfarkt være flere gange højere, eftersom deres absolutte risiko er lavere.

Vedrørende rosuvastatin mangler data over effekt på hårde endepunkter. Ved at vælge rosuvastatin fratager man i praksis patienten muligheden for at blive behandlet med et veldokumenteret statin.

Diskussion

• Lægemiddeludgiften pr. undgået myokardieinfarkt bliver mindst 2,3 mio. kr. ved brug af de sænkede behandlingsmål for LDL. Det er næppe en hensigtsmæssig anvendelse af sundhedsvæsenets begrænsede ressourcer. Det er problematisk, at arbejdsgruppen ikke har kommenteret omkostningseffektiviteten eller givet forslag til finansiering af den nye anbefaling.

• Der er en tidsmæssig association mellem de nye retningslinjer og patentudløbet for simvastatin. De nye lavere kolesterol- og LDL-mål vil have stor økonomisk betydning for producenterne af Zarator og Crestor. Det er derfor problematisk, at hverken Dansk Cardiologisk Selskab eller arbejdsgruppens medlemmer har deklareret deres interessekonflikter i forhold til Pfizer og AstraZeneca.

• Dansk Cardiologisk Selskabs medlemmer arbejder i et solidarisk finansieret sundhedssystem med begrænsede resurser. Det bliver man nødt til at forholde sig til. Ved at undlade at tage hensyn til økonomiske facts underminerer man grundlaget for det solidarisk finansierede medicintilskudssystem.

Jeg håber, at arbejdsgruppen under Dansk Cardiologisk Selskab vil revurdere dens formuleringer.

Interessekonflikt: Mats Lindberg er frikøbt fem timer pr. uge til at varetage funktion som lægemiddelkonsulent i Sønderjyllands Amt.

SVAR: