Om at finde evidensen, når støvet har lagt sig

Jesper Brandt Andersen (JBA) diskuterer i Ugeskrift for Læger [1] en metaanalyse af effekten af allergensanering (f.eks. madrasovertræk) ved husstøvmideallergi [2]. I metaanalysen konkluderes det, at den foreliggende evidens ikke taler for en positiv effekt af denne intervention. JBA er uenig heri og kritiserer metaanalysen for at være udført af ikkespecialister (ikkeklinikere). Klinikere har i mange år været overbeviste om, at allergensanering har en god effekt og har kritiseret det tiltagende antal studier, som ikke har kunnet bekræfte dette. Kritikken har f.eks. været, at interventionen i nogle studier ikke har reduceret allergenniveauet tilstrækkeligt til at opnå klinisk effekt. Uanfægtet at dette er en relevant overvejelse, har jeg aldrig forstået, hvordan det kan tale for at anbefale den anvendte intervention. Ej heller forstår jeg, hvorfor man tror, at bedre resultater kan opnås i den daglige klinik.

Det giver stof til eftertanke, at så mange studier (heraf også metodemæssigt gode studier), som er udtænkt af klinikere, samlet set ikke kan dokumentere en effekt. Hvad der også gør mig bekymret er, at det er påvist, at mange oversigtsartikler (reviews) på området er behæftet med såkaldt citationsbias, dvs. en favorisering af studier, som viser en positiv effekt af allergensanering [3]. Det mest citerede studie var det, som viste den bedste effekt af allergensanering, det var samtidig det mindste og metodemæssigt svageste. Dette rejser spørgsmålet om, hvorvidt området også kunne være behæftet med publikationsbias, dvs. at studier, som viser positiv effekt, har større sandsynlighed for at blive publiceret end studier, som viser ingen eller negativ effekt. Publikationsbias er meget vanskelig at dokumentere, og netop derfor er denne type bias måske den evidensbaserede medicins værste fjende.

Min mening er ikke, at allergensanering er uanvendelig som behandlingsprincip. Allergensanering kan være nødvendig for at få symptomerne under kontrol hos nogle patienter. Ingen patienter er ens, og retningslinjer kan aldrig fuldt ud beskrive hele patientpopulationen. Men allergensanering som behandling af støvmideallergi bør på baggrund af den foreliggende evidens have en begrænset udbredelse i klinisk praksis. Og er det ikke også sådan verden ser ud?

Den medicinske historie er rig på eksempler, hvor gode klinikere i god tro og på grundlag af klinisk ekspertise har promoveret behandlinger, som senere - i bedste fald - viste sig at være virkningsløse. Nye vinde blæser inden for forskningen i allergibehandling og -forebyggelse. Princippet om at undgå allergener i forebyggelse og behandling af type 1-allergi bliver i disse år udfordret (en uddybning af disse ideer kan findes i [4]). Det vil være klogt at anerkende denne kontrovers frem for at gøre den til en kamp imellem klinikere og forskere. Det britiske selskab for allergi har i deres nye retningslinjer ændret kurs og giver ikke længere en klar anbefaling af allergensanering som behandling af støvmideallergi [5]. Den finske strategi for forebyggelse/behandling af allergi er på linje hermed. Så heller ikke klinikere synes at være enige.

INTERESSEKONFLIKTER: Allan Linneberg har modtaget honorar for foredrag om epidemiologi af allergiske sygdomme fra Merck, Sharp & Dohme og ALK-Abelló