Operativ behandling afhænger af postnummeret

I to nyligt publicerede videnskabelige artikler, baseret på den danske urogynækologiske database (DUGA-basen), har man dokumenteret, at behandlingen af genitalprolaps afhænger af postnummeret: Det ene studie viser, at sandsynligheden for hysterektomi er langt større på afdelinger med lav specialiseringsgrad, jf. specialeplanen, og at der er betydelig variation med hensyn til valg af operationsmetode på fire universitetsafdelinger med højtspecialiseret funktion [1]. Det andet studie viser, at femårsreoperationsraterne for de tre hyppigst anvendte operationer for uterusprolaps er henholdsvis 30%, 11% og 7% [2].

Kirurgens frihed

Årsagerne til disse variationer i valg af operationsmetode kan være flere, for eksempel kirurgens uddannelse, tradition og patientrelaterede forhold, men et centralt forhold er kirurgens frihed med hensyn til valg af procedure. Inden for det urogynækologiske område findes der ikke nationale retningslinjer eller anbefalinger, eksempelvis baseret på DUGA-basen, det videnskabelige selskab (Dansk Urogynækologisk Selskab) eller Sundhedsstyrelsen (SST). Specialeplanen i gynækologi og obstetrik angiver, hvor forskellige specielle og sjældne indgreb må udføres, men anviser kun i meget ringe grad, hvilken procedure der bør anvendes. Valg af kirurgisk procedure er inden for mange specialer ifølge Lancet 2009 overvejende »selvregulerende«. Kirurgi har en lang tradition for innovation, og det er velkendt, at en innovativ tilgang er prestigeskabende. Det er også velkendt, at der let opstår en overdrevet, ikke holdbar optimisme omkring nye kirurgiske procedurer, og der er ingen tvivl om, at ikke helt få nye metoder er blevet introduceret på et alt for løst grundlag. I stedet for et usikkert »selvregulerende« princip bør der selvfølgelig være et robust regelsæt, der sikrer patientsikkerheden ved ibrugtagning af nye kirurgiske metoder.

Ingen kontrol

SST har udgivet en vejledning i 1999 [3], hvori man angiver, hvorledes nye procedurer skal indføres i klinikken (omtalt i Ugeskrift for Læger den 5. august 2019). Hvis der er tale om en helt ny metode, hvor der ikke foreligger evidens, skal der etableres et fase II-studie – hypoteseafprøvning og generel videnserhvervelse – med protokol og anmeldelse til etisk komité. I langt de fleste tilfælde drejer det sig imidlertid om en metode, som er på markedet, og hvor et velbegrundet fagligt skøn tilsiger, at den nye behandling er dokumenteret bedre end det eksisterende alternativ. I disse tilfælde skal der udarbejdes et fagligt beslutningsgrundlag, som skal opbevares i den kliniske enhed, og der skal etableres faglig opfølgning for at sikre, at afdelingen kan reproducere de rapporterede resultater. Der er i dag ikke nogen kontrol af disse to afgørende elementer ved introduktion af »en bedre metode«, og det er min erfaring, at dette system ikke virker – til skade for patienterne, hvad angår både helbredelse og sikkerhed og dermed patientsikkerheden.

Behov for ændringer

Den nuværende situation er naturligvis utilfredsstillende, og patienterne har krav på at blive informeret om, hvad der virker og er sikkert. En forbedring af systemet kunne være at lade de videnskabelige selskaber, eventuelt sammen med SST, udarbejde en »positivliste« med henblik på approbering af de almindeligt, for nuværende anvendte operative procedurer inden for specialerne. Herved kunne man, blandt andet, få fjernet de vildskud, der findes. Når det gælder nye procedurer, vil det være en gevinst, ikke mindst patientsikkerhedsmæssigt, hvis vejledningen fra 1999, der vist er under revision, blev ændret således, at såvel det faglige beslutningsgrundlag som den faglige opfølgning udbredes fra at være et personligt/afdelingsmæssigt anliggende til at være en beslutning og opfølgning baseret på medvirken af både de videnskabelige selskaber, sundhedsfaglige råd og/eller SST. Kirurgiske kvalitetsdatabaser kunne muligvis også inddrages.

De mange skandaler med nye kirurgiske indgreb, specielt med anvendelse af implantater, har vist, at der er behov for at forbedre det nuværende system for introduktion af nye kirurgiske metoder, således at patientsikkerheden øges, og patienterne kan se frem til at modtage den bedst mulige behandling. Uanset postnummer.