Skip to main content
Debat

Overdødelighed af hjerte-kar-sygdomme ved reumatoid artritis - NSAID en mulig årsag?

Praktiserende læge Robert Pind, Klinikgaarden, Bjerringbro. E-mail: dr.robert@dadlnet.

11. mar. 2011
4 min.

Interessekonflikter: Ingen

I Ugeskrift for Læger blev bragt en artikel om overdødelighed af hjerte-kar-sygdomme (CVD) ved reumatoid artritis (RA) [1]. I artiklen anføres det at overdødeligheden svarer til den, der ses ved type 2-diabetes, og overdødeligheden er i metaanalyser opgjort til 50-60% - en fordobling med baggrund i risiko for både akut myokardieinfarkt, apopleksi og hjertesvigt.

Som årsag angives patofysiologiske paralleller mellem RA og aterosklerose, som begge er kroniske inflammatoriske sygdomme.

I BMJ er der i en stor metaanalyse gennemgået håndkøbsmedicin i relation til CVD. Af artiklen fremgår det, at nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID) giver en øget forekomst af CVD med en faktor 2-3 [2]; altså den samme faktor man også ser hos RA-patienter

I Ugeskriftets artikel anføres det, at behandling med anti-tumornekrosefaktor (TNF)-alfa beskytter mod CVD, hvor man har kunnet vise bedring af surrogatmarkører som endoteldysfunktion og arteriestivhed.

Tidligere har man forladt behandling med de selektive COX-2-hæmmere pga. deres CVD-bivirkninger, som skyldes øget forekomst af tromboxan, der fremmer blodpropdannelsen.

Da NSAID giver en overdødeligheden - som det ses ved RA - var det nærliggende at koble NSAID til den øgede dødelighed også ved RA.

At anti-TNF-alfa kan reducere dødeligheden hos RA-patienter, kan måske så tvangfrit forklares ud fra, at når RA-patientens symptomer remitterer, så er der ikke længere brug for NSAID-præparater?

Mit spørgsmål er: Skal RA-patienter fremover have tilført daglige doser af NSAID i årevis - eller skal de nøjes med paracetamol i kombination med evt. steroid- og anti-TNF-alfa-præparater?

Ved at ophøre med længerevarende NSAID-behandling vil der årligt kunne spares yderligere nogle dødsfald af gastrointestinalblødning.

  1. Lindhardsen J, Gislason GH, Ahlehoff O et al. Overdødelighed af hjerte-kar-sygdomme ved reumatoid artritis. Ugeskr Læger 2011;173:343.

  2. Trelle S, Reichenbach S, Wandel S et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011 January 11 (epub ahead of print).

Svar:

Læge Jesper Lindhardsen. E-mail: jesper@lindhardsen.net

Overlæge Gunnar H. Gislason, Læge Ole Ahlehoff

Kardiologisk Afdeling P, Gentofte Hospital

Overlæge Ole Rintek Madsen, Medicinsk Afdeling C, Reumatologisk Funktion, Gentofte Hospital

Overlæge Peter Riis Hansen,

Kardiologisk Afdeling P, Gentofte Hospital

Interessekonflikter: Jesper Lindhardsen modtager økonomisk støtte fra Gigtforeningen. Ole Rintek Madsen har modtaget honorar for konsulentydelse eller foredrag fra og/eller fået sponsoreret mødedeltagelse af Abbott, Amgen, Bristol-Myers Squibb, Roche, Schering-Plough og Wyeth.

Med baggrund i en nylig metaanalyse fremhæver Robert Pind, at den beskrevne forøgede risiko for hjerte-kar-sygdom (CVD) hos reumatoid artritis (RA)-patienter kunne være forårsaget af et højere forbrug af nonsteroide anti-inflammatoriske stoffer (NSAID), og at den positive effekt af RA-behandling på forekomsten af CVD ligeledes kunne forklares ved et nedsat NSAID-forbrug som følge af bedring af RA-symptomerne [1, 2].

Med samme forklaring som udgangspunkt har enkelte observationelle studier forsøgt at vurdere NSAID-forbrugets indflydelse på risikoen for CVD hos RA-patienter, uden at der dog er fundet nogen risikoforøgende virkning [3, 4]. Selvom den refererede metaanalyse er baseret på randomiserede studier, skal det bemærkes, at der heri ikke indgik placebokontrollerede studier med RA-patienter, men alene studier, der sammenlignede NSAID-præparater med hinanden, hvorfor det er vanskeligt at konkludere noget om en evt. øget risiko for CVD hos RA-patienter som følge af NSAID-forbrug. Faktisk konkluderede forfatterne til metaanalysen, at resultaterne hos netop patienter med muskuloskeletale lidelser (f.eks. RA) var modsætningsfyldte sammenholdt med de øvrige patientpopulationer.

Robert Pind stiller i sit indlæg spørgsmålstegn ved, om NSAID skal indgå i behandlingen af RA, og lægger op til øget brug af biologisk behandling. Der er ingen tvivl om, at NSAID skal betragtes alene som et middel til symptomlindring, og at tidlig og sufficient behandling med disease modifying antirheumatic drugs - som f.eks. methotrexat, sulfasalazin, hydroxyklorokin - samt ved manglende effekt heraf - de biologiske midler - står helt centralt i RA-behandlingen. Dette fremgår også af de i vores statusartikel beskrevne anbefalinger vedr. CVD-risikoen fra det europæiske reumatologiske selskab, hvor der blev tilrådet forsigtighed ved ordination af NSAID, især ved etableret CVD eller ophobning af risikofaktorer herfor [2].

Samtidig bør det dog erindres, at NSAID tjener et vigtigt smertestillende formål hos mange RA-patienter, som ikke har tilstrækkelig effekt af paracetamol. Derfor er eventuelle forskelle i de enkelte NSAID-præparaters risikoprofil mht. CVD muligvis mere klinisk relevant, og her er det interessant, at metaanalysen ligesom flere observationelle studier konkluderer, at naproxen er det sikreste NSAID [5].

Sammenfattende mener vi ikke, at de eksisterende data vedrørende risikoen for CVD ved brug af NSAID tvangfrit kan overføres på RA-patienter, men vi er enige med Robert Pind i, at man også på grund af andre potentielt alvorlige følgevirkninger (gastrointestinalblødning, hypertension, hjerteinsufficiens, hepatitis mv.) bør begrænse NSAID-forbruget hos alle patienter.

  1. Trelle S, Reichenbach S, Wandel S et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011 January 11 (epub ahead of print).

  2. Lindhardsen J, Gislason GH, Ahlehoff O et al. Overdødelighed af hjerte-kar-sygdomme ved reumatoid artritis. Ugeskr Læger 2011;173:343-6.

  3. Goodson NJ, Brookhart AM, Symmons DPM et al. Non-steroidal anti-inflammatory drug use does not appear to be associated with increased cardiovascular mortality in patients with inflammatory polyarthritis: results from a primary care based inception cohort of patients. Ann Rheum Dis 2009;68:367-72.

  4. Suissa S, Bernatsky S, Hudson M. Antirheumatic drug use and the risk of acute myocardial infarction. Arthritis Rheum 2006;55:531-6.

  5. Fosbol EL, Gislason GH, Jacobsen S et al. Risk of myocardial infarction and death associated with the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) among healthy individuals: a nationwide cohort study. Clin Pharmacol Ther 2009;85:190-7.